有无黄斑中心凹下沉积物的特发性黄斑前膜治疗效果比较

黄志坚 陈晓 洪玲 曾苗

黄斑前膜是常见的发生于玻璃体视网膜界面的一类疾病，它以黄斑区细胞迁延、增生形成纤维膜为主要特征[1]。Mitchell等[2]报道，小于60岁人群中有2%的患病率，但大于70岁人群中有12%的患病率。大约10%的黄斑前膜患者需行手术治疗，单纯剥除黄斑前膜约有3%的患者可能复发需再次手术[3]。玻璃体切割(pars plana vitrectomy，PPV)联合内界膜(internal limiting membrane，ILM)剥除是治疗特发性黄斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IEM)的有效方法[4]。Govetto等[5]报道，263眼黄斑前膜中有58眼存在黄斑中心凹下沉积物，占22.1%，黄斑中心凹下沉积物在黄斑前膜中所占比例不小。因此，我们对一组IEM患者行PPV联合ILM剥除手术，对比分析有无黄斑中心凹下沉积物手术前后视力、黄斑中心凹视网膜厚度(central macular thickness，CMT)情况。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性非随机临床研究。本研究经本院伦理委员会审核通过，患者均知情并签署同意书。选取2017年1月至10月在我院行25G PPV联合ILM剥除治疗的IEM患者41例41眼纳入研究。其中，男20例20眼，女21例21眼；右眼18眼，左眼23眼。年龄48～82(65.88±7.98)岁。病程 1～24个月，平均8.1个月。纳入标准：(1)通过病史和光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)确诊为IEM；(2)患者自诉视力下降或视物变形等不适，BCVA≤0.4；(3)同意本治疗方案并能按计划完成随访者。排除标准：(1)屈光间质混浊严重影响眼底检查和治疗者；(2)既往有眼外伤史、眼部手术史或眼内注射药物治疗史者；(3)排除继发性黄斑前膜，如炎症、手术后、出血、视网膜静脉阻塞及糖尿病性视网膜病变等引起的黄斑前膜；(4)视网膜中周部存在变性或裂孔，需行眼内激光光凝或冷冻术治疗，进行气体或硅油填充者；(5)严重心、肺、肝、肾功能不全或其他全身疾病不能耐受手术治疗者。

1.2 检查项目所有患者均行最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、彩色眼底照相、OCT检查。采用国际标准视力表行BCVA检查，转换为最小分辨角对数(logMAR)视力进行记录。眼底彩色照相采用日本Topcon公司TRC-50DX仪进行。OCT检查采用Topcon公司三维OCT-2000仪进行，以黄斑为中心，扫描深度2 mm，扫描范围6 mm×6 mm，图像像素512×128，记录患眼CMT。CMT为视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelium，RPE)内表面到黄斑中心凹视网膜神经上皮层内表面的垂直距离，重复检查3次，取平均值。

1.3 分组按照Govetto等[5]的方法把黄斑中心凹下沉积物定义为以黄斑中心凹为中心大约100 μm的圆形区域内，视网膜下反射增强示沉积物。41例41眼分为2组，组1为有黄斑中心凹下沉积物者8例8眼，组2为没有黄斑中心凹下沉积物者33例33眼。两组患者基线资料见表1。

表1 术前两组患者基本资料

指标组别组1组2χ2/t值P值右眼/左眼2/616/17-1.190.24男/女4/416/17-0.080.94年龄/岁65.38±7.1366.00±8.27-0.210.84BCVA/logMAR0.81±0.440.74±0.370.490.63CMT/μm384.63±82.39413.42±86.17-0.860.40

1.4 手术方法所有患者均接受标准经睫状体平坦部三通道25G PPV。手术由同一位具有丰富经验的医师完成。27例27眼患者联合白内障超声乳化摘出及人工晶状体植入术(其中组1有5例5眼，组2有22例22眼)。手术切除视轴区混浊的玻璃体，做人工玻璃体后脱离并切除。黄斑区注入1 g·L-1吲哚菁绿0.2 mL辅助染色ILM，仔细剥除上下血管弓范围以内的黄斑前膜及ILM。如果ILM染色不明显，可重复染色并剥离，玻璃体内填充平衡盐溶液。

1.5 疗效评价术后随访6个月。记录术后1个月、3个月、6个月两组的BCVA、CMT情况。以术后6个月为疗效观察时间点。以患者治疗期间和治疗后眼部(眼压、前房炎症反应)及全身不良反应作为安全性评价指标，观察相应并发症发生情况。

2 结果

2.1 黄斑中心凹下沉积物情况41例41眼IEM患者手术顺利，术后患者视功能及黄斑区视网膜结构逐渐恢复。没有黄斑中心凹下沉积物者33例33眼，占80.5%(图1)。8例8眼存在黄斑中心凹下沉积物，占19.5%，随着术后时间延长，黄斑中心凹下沉积物逐渐消失，术后6个月8眼黄斑中心凹下沉积物全部消失(图2)。

图1 没有黄斑中心凹下沉积物的1例56岁男性患者手术前后彩色眼底照相和OCT像。A：术前彩色眼底照相，黄斑区视网膜呈金箔样反光，伴渗出；B：术前OCT像，黄斑区视网膜增厚，视网膜表面可见强反射光带附着；C：术后1个月彩色眼底照相，黄斑区视网膜渗出明显；D：术后1个月OCT像，黄斑前膜已剥除；E：术后6个月彩色眼底照相，黄斑区视网膜渗出减轻；F：术后6个月OCT像，CMT较术后1个月降低

2.2 BCVA术后1个月、3个月、6个月BCVA均较术前提高，差异有统计学意义(F=22.99，P=0.00)。术后6个月，组1、组2 BCVA均较术前提高，差异均有统计学意义(t=7.05、6.31，均为P=0.00)。术前及术后不同时间两组间BCVA比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表2。

图2 存在黄斑中心凹下沉积物的1例67岁女性患者手术前后彩色眼底照相和OCT像。A：术前彩色眼底照相，黄斑区视网膜呈金箔样反光，伴渗出；B：术前OCT像，黄斑区视网膜增厚，视网膜表面可见强反射光带附着，椭圆带下沉积物；C：术后1个月彩色眼底照相，黄斑区视网膜渗出明显；D：术后1个月OCT像，黄斑前膜已剥除，椭圆带下沉积物缩小；E：术后6个月彩色眼底照相，黄斑区视网膜渗出减轻；F：术后6个月OCT像，CMT较术后1个月降低，椭圆带下沉积物基本消失

表2 手术前后两组BCVA变化

时间BCVA/logMAR组1组2χ2/t值P值术前 0.81±0.440.74±0.370.490.63术后1个月0.75±0.210.68±0.340.590.56术后3个月0.68±0.250.60±0.300.620.54术后6个月0.65±0.240.54±0.261.090.28

2.3 OCT检查术后1个月、3个月、6个月CMT均较术前降低，差异有统计学意义(F=74.70，P=0.00)。术后6个月，组1、组2 CMT均较术前降低，差异均有统计学意义(t=5.99、9.31，均为P=0.00)。术前及术后不同时间两组间CMT比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表3。

表3 手术前后两组CMT变化

时间CMT/μm组1组2t值P值术前384.63±82.39413.42±86.17 -0.860.40术后1个月347.38±77.76378.76±90.01 -0.91 0.37术后3个月316.25±83.42336.52±59.38 -0.80 0.43术后6个月288.38±64.64299.85±37.19 -0.48 0.64

2.4 并发症41眼IEM治疗后，术后1 d眼压 25～30 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)者2眼，占4.9%，给予降眼压药物治疗后眼压控制并恢复正常；术后 1 d 眼压7～9 mmHg者3眼，占7.3%，2 d后眼压上升至正常；余36眼眼压均在正常范围内(10～21 mmHg)。前房可见絮状或纤维素样渗出等炎症反应者5眼，占12.2%，给予散瞳、糖皮质激素滴眼液滴眼后1周内明显减轻。其余患眼随访期间均未见眼部或全身不良反应发生。在术后6个月的随访期间，所有患眼均未见黄斑前膜复发。

3 讨论

黄斑前膜在老年人中是一种常见疾病[6]。Bae等[7]以50岁及以上的韩国人作为研究对象，5 a IEM的发病率为3.8%，年龄是IEM的独立危险因素，与IEM的发生显著相关。IEM可引起进行性的视力下降，部分患者需要手术治疗。

本研究41眼IEM患者术前BCVA≤0.4，伴或不伴视物变形，均采用PPV联合ILM剥除，41眼IEM中8眼存在黄斑中心凹下沉积物，所占黄斑前膜的比例为19.5%。与Dupas等[8]报道87眼黄斑前膜中有15眼存在黄斑中心凹下沉积物，占17.2%的结果相似。随术后时间延长，黄斑中心凹下沉积物逐渐消失，本研究8眼术后6个月黄斑中心凹下沉积物均全部消失。Tsunoda等[9]认为黄斑中心凹下沉积物是指黄斑中心凹椭圆体区和交叉区之间存在的一个模糊的高反射区，由黄斑前膜对黄斑中心凹区域内向牵引力所致。Govetto等[5]认为，黄斑中心凹下沉积物是黄斑前膜中Müller细胞垂直向上牵拉，通过Müller细胞传到视网膜组织的光感受器，破坏感光细胞与RPE的黏合力，导致脱落混乱的盘膜在视网膜下腔堆积所致。而Dupas等[8]认为，黄斑中心凹下沉积物为感光细胞和RPE细胞的代谢产物，黄斑前膜限制感光细胞及RPE细胞的吞噬作用，导致碎片沉积。

本研究组1、组2患眼术后BCVA均较术前提高，术后6个月与术前相比差异均有统计学意义(均为P<0.05)。Mariotti等[10]报道，不管是术前已发生玻璃体后脱离组还是术中诱导玻璃体后脱离组，术后两组IEM的视力都有所提高，术后6个月，术前玻璃体后脱离组和术中诱导玻璃体后脱离组视力分别为(0.30±0.12)logMAR和(0.28±0.16)logMAR，较本研究组1、组2患者的BCVA(0.65±0.24)logMAR和(0.54±0.26)logMAR好，可能与文献中IEM属于早期患者，术前视力为(0.45±0.23)logMAR 和(0.48±0.26)logMAR，较本研究组1、组2术前BCVA (0.81±0.44)logMAR 和(0.74±0.37)logMAR好，黄斑前膜引起视功能损伤轻有关。有无黄斑中心凹下沉积物对手术前后BCVA恢复无明显影响，两组间术前、术后6个月BCVA相比差异均无统计学意义(t=0.49，P=0.63；t=1.09，P=0.28)。Dupas等[8]分析87眼IEM患者，把对侧眼作为对照组，结果显示，黄斑中心凹下沉积物对术前、术后视力均无影响(P= 0.95、0.99)。因此，黄斑中心凹下沉积物不是术后视力差预后的影响因素。

Niwa等[11]研究显示，随黄斑前膜手术后随访时间的延长，黄斑结构逐渐恢复正常，CMT逐渐下降。本研究结果提示，术后6个月组1、组2 CMT分别为(288.38±64.64)μm 和(299.85±37.19)μm，均较术前的(384.63±82.39)μm和(413.42±86.17)μm明显下降，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，与Bae等[7]研究结果相似。本研究患者CMT没有完全恢复到正常水平，我们推测可能与黄斑前膜长期对黄斑组织牵拉损伤有关，特别是严重的黄斑前膜患者黄斑区视网膜各层结构紊乱，无法恢复到黄斑区正常结构。本研究组1与组2术前、术后6个月CMT差异均无统计学意义(t=-0.86，P=0.40；t=-0.48，P=0.64)，与Dupas等[8]认为黄斑中心凹下沉积物对CMT恢复无明显影响结果相似。因此，黄斑中心凹下沉积物不会阻碍CMT的恢复。

本研究不足的是病例数较少，随访时间较短。再者有黄斑中心凹下沉积物者仅8例8眼，进行比较时可能存在偏倚。14眼未行白内障手术治疗，术后晶状体混浊加重，可能会影响患者的BCVA，造成手术后BCVA有偏倚。本研究结果尚需大样本、多中心、长期随访结果加以验证。

本研究结果表明，25G PPV联合ILM剥除治疗IEM可以稳定提高患者的BCVA，促进黄斑结构的恢复，有无黄斑中心凹下沉积物对手术后视力、CMT无明显影响。综上我们认为，IEM患者存在黄斑中心凹下沉积物并不会影响患者术后视力及黄斑结构的恢复。