PDCA循环管理方法在降低癌痛患者阿片类药物不合理使用中的运用

李文，王子尧

（江苏省淮安市洪泽区人民医院药剂科，江苏 淮安 223100）

1979年，国际疼痛研究协会（IASP）为疼痛所下的定义是“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤相关联的、不愉快的感觉和情绪体验”[1]。它被认为是继心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征。近年来，由于人们生活水平的提高和生活习惯的改变，癌症的发病率也日益上升，给患者及其家庭造成了严重的压力与负担[2]。癌痛就是指癌症带来的疼痛，是中、晚期恶性肿瘤患者最常见的临床症状，癌痛可引起患者的焦虑、压抑、乏力、失眠、食欲减退等症状，干扰患者的日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量，严重时可导致自杀[3]。癌痛治疗需遵循综合治疗的原则，药物是治疗癌痛主要及首选的方式[4]，临床多选择阿片类药物[5]。然而阿片类药物在实际工作过程中存在着药品品种选择不合理、用法用量不合理、联合用药不适宜、使用疗程不合理和给药途径不适宜等不合理用药情况。

PDCA循环或称戴明循环（deming cycle），是管理学中的一个通用模型[6]，包括计划、执行、检查和行动4个阶段，是一个循环的、持续向上的、永不停止的过程[7]。为了提高医疗服务质量，保证患者安全、有效、经济的使用阿片类药物，我院通过PDCA循环的管理方法，来降低我院癌痛患者阿片类药物的不合理使用率，现将具体管理过程介绍如下。

1 资料

我院2017年1月—2017年12月共有阿片类药物处方7 459张，随机抽取1 200张。见表1。

表1 科室及处方数统计表

发现不合理使用处方128张，包括品种选择不合理、用法用量不合理、联合用药不合理、使用疗程不合理、给药途径不合理及其他，详见表2

表2 处方不合理使用统计表

2 方法与结果

2.1 计划与目标（P）

药剂科临床药学室组织临床药师对1 200张阿片类药物处方进行点评，临床药师根据点评结果采用头脑风暴法[8]和根本原因分析法[9]，对不合理处方中的原因按照“人、机、物、法、环”5个方面进行总结，并将主要的影响因素分为“人、法、物、环”4个方面，绘制成鱼骨图，见图1。

图1 阿片类药物不合理使用原因分析

经分析，影响阿片类药物不合理使用的关键要因：①“人”——人员因素，医师用药知识掌握不全面，临床药师工作不到位。②“物”——阿片类药物品种规格不全。③“环”——阿片类药物合理使用宣传不到位。医师用药知识掌握不全面主要指临床医师在使用阿片类药物之前，没有经过系统的癌痛镇痛的规范化学习，达不到无痛的目标；临床药师工作不到位主要指在日常工作中没有针对患者的具体情况，做到个体化给药；阿片类药物品种规格不全指的是我院阿片类药物的品种规格有欠缺，不能很好的满足临床需求；阿片类药物合理使用宣传不到位指社会、医院对于癌痛患者宣传镇痛治疗较少，患者不能很好的认识到癌痛是可以避免的。

确定上述要因以后，临床药学室针对这些要因拟定出相应的对策。见表3。

表3 对策拟定表

2.2 实施（D）

2.2.1 定期开展阿片类药物知识培训包括对临床医师的培训和对患者的培训。①对临床医师进行培训：由肿瘤科医师和临床药师分别从医、药两个方面进行培训，培训的内容包括“癌痛三阶梯治疗原则”、“麻醉精神药品使用管理规定”以及“癌痛规范化治疗示范病房标准”等，增强临床医师的相关知识，达到合理使用阿片类药物的目的。②对患者进行培训：宣传癌痛止痛的治疗原则和目的，更新对止痛药物的认识，改变患者对药物不良反应及耐药性的错误认识，止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛有害无益。鼓励患者享受人的尊严及权利[2]。

2.2.2 开展药学查房，对患者进行用药指导临床药师通过药学查房，向患者宣传阿片类药物合理使用的相关知识，向患者解释引起疼痛的原因，告知患者正确的服药时间和服药方法，以及药物可能引起的不良反应和应对措施，提高患者的用药依从性，达到有效镇痛的目的。

2.2.3 按照“癌痛规范化病房”条款要求，增加阿片类药物品规阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片类受体激动剂类药物。目前，常用于癌痛治疗的短效阿片类药物有吗啡即释制剂和羟考酮即释制剂等，长效阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等[10]。我院现有用药目录，缓控释剂型品规较少，不能很好的满足临床和患者的实际需求，特增加了硫酸吗啡缓释片（60 mg/片），盐酸羟考酮缓释片（40 mg/片）两种品规。

2.3 检查（C）

对2018年4—6月份的阿片类药物处方进行点评，统计不合理使用处方数和不合理使用原因，详见表4

表4 处方不合理使用统计表

2.4 评估与改进（A）

统计改善前和改善后的不合理处方张数和不合理使用率。采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。不合理使用率以百分率表示，两组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

改善后阿片类药物的不合理使用率为3.58%，低于改善前的10.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

从WHO推荐的癌痛三阶梯治疗原则开始，我国的癌痛诊疗正在逐渐的规范。其中，按阶梯给药要求应根据患者疼痛程度选择不同作用强度的镇痛药物，但这并不意味着必须从第一阶梯开始用药，按照患者疼痛程度也可以直接选择第二/第三阶梯药物[11]。第二和第三阶梯药物主要以阿片类药物为主，该类药物的疗效和安全性存在着较大的个体差异，那么医师在选择的时候，需要根据患者的情况调整用药方案和用药剂量，以获得最佳用药效果。在对我院阿片类药物处方进行点评时，我们发现阿片类药物的不合理使用情况时有发生，为降低不合理使用率，我们借鉴PDCA的管理方法来干预阿片类药物的不合理使用情况。

PDCA循环管理方法更加注重过程管理、细节管理，循环检查时能够有效避免形式主义，防止弄虚作假[12]。本研究通过根本原因分析法，查找出了阿片类药物不合理使用的原因，包括：品种选择不合理、用法用量不合理、联合用药不适宜、使用疗程不合理、给药途径不合理和其他。针对筛选出主要的影响因素制作成鱼骨图，通过鱼骨图找出要因，针对查找出的三个要因共制定了四条相应的对策，按照拟定的对策进行改进，使我院的阿片类药物处方的不合理使用率显著降低，取得了良好的干预效果。

本次活动虽然取得了一定的成效，但也发现了一些问题：①信息化管控不完全：肿瘤科以外的科室没有疼痛评估或评估不充分；超量、超疗程医嘱管控不严。②对临床医师的癌痛规范化治疗培训覆盖率不足，参与率为65.72%，未覆盖全院医师。③培训后未进行考核，医师对知识的掌握情况需要进一步验证。

但其中也有不少值得推广的经验，包括：①由肿瘤科医师和临床药师分别从医、药两个方面进行培训，丰富了培训的知识面，让临床医师更好的掌握相关的内容。②对患者及其家属宣传癌痛止痛的治疗原则和治疗目的，提高患者的用药依从性。③通过临床药师的药学查房，让患者进一步了解癌痛止痛治疗，提高用药的疗效。④增加阿片类药物的品种和规格，更好的满足不同病人的需求，为个体化给药提供了必要的条件。

综上所述，运用PDCA管理可以有效的降低阿片类药物的不合理使用率，提高癌痛治疗的疗效，提高患者的依从性，值得尝试和推广。