MR肩关节造影对肩袖损伤手术治疗的指导作用

河南省新乡市第一人民医院骨二科(河南 新乡 453000)

郭庆华 杨 勇 李 京 陈志辉 肖 辉 贺占坤

肩袖损伤为人体肩峰以下部位受到外伤或者撞击导致该部位关节出现部分或者完全性撕裂损伤，部分撕裂损伤未经及时处理甚至会进程为完全撕裂损伤[1]。此类患者伤后修复困难，导致患者肩关节功能障碍以及疼痛发生，所以该类患者伤后及时诊断与治疗对于改善患者病情和生活质量意义重大[2]。临床上用来诊断肩袖损伤技术有磁共振(MRI)、高频超声以及MR肩关节造影，高频超声由于其检查方便迅速等原因使其在临床上应用较多，关于肩袖损伤诊断价值探究相关研究较多。但是临床上对于MR肩关节造影相关研究尤其是其对肩袖损伤手术治疗指导意义相关研究较少[3-4]。本研究对我院自2014年至2018年收治肩袖损伤患者资料予以回顾性分析，比较了MRI和MR肩关节造影在肩袖损伤诊断价值差异，明确MR肩关节造影在患者手术治疗方面指导作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2014年8月～2018年8月期间收治66例肩袖损伤患者资料。纳入标准：①患者有相关肩部疼痛症状，且肩部功能存在障碍；②患者近期肩部受到撞击或者有受伤史；③患者接受任意以下试验且结果显示为阳性，试验内容有疼痛弧征、撞击实验、盂肱关节内摩擦音、肩坠落试验；④术前接受MR或MR肩关节造影两种检查；⑤患者检查后需在关节镜下进行手术；⑥患者各项资料完整无缺失。排除标准：①肩部并发肿瘤；②过去肩部曾接受手术；③肩关节炎症为感染性或者风湿性患者；④术前接受MRI或者MR肩关节造影一种检查。依据患者检查方式不同将使用MRI和MR肩关节造影检查患者纳入MRI组(n=32)和MR造影组(n=34)，随后所有患者使用在关节镜进一步确认并进行手术。MRI组患者中男16例，女16例；年龄21～66岁，平均(45.53±4.32)岁，病程3d～16个月，平均(8.33±1.95)个月；损伤位置：左肩和右肩分别10例和22例。MR造影组患者中男19例，女15例；年龄20～68岁，平均(45.69±4.54)岁，病程5d～17个月，平均(8.48±2.04)个月；损伤位置；左肩和右肩分别15例和19例。两组患者各项一般资料进行比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 患者检查仪器为配备21cm线圈、Symphony型号1.5T超导型磁共振扫描仪，患者取仰卧位，肘部垫上毛巾，双手垂于两侧。

1.2.1 MRI检查：扫描轴面、斜冠状和矢状面，斜冠状面与矢状面扫描范围为肩胛下肌到小圆肌和冈下肌位置，肱骨大结节到肩胛体部位置，斜冠状面扫描线要求与肩胛骨垂直方向，而以与斜冠状面垂直位置作为斜矢状面。相关扫描参数为层厚与层距为3.5mm和0.4mm，矩阵为256×256，视野为16cm×16cm。

1.2.2 MR肩关节造影：在患者受伤肩袖关节盂轻轻外旋后予以消毒，透视指导下在肱骨头内侧上部位置间隙处使用注射器进行穿刺操作，保证经过稀释对比剂12～15ml经由关节内腔注入，随后患者活动损伤侧肩关节0.5h开始进行MR相关扫描，相关参数设定与MRI相同。

1.2.3 关节镜检查及手术：患者予以气管插管麻醉，侧卧使损伤一侧关节朝上，向外偏倚30°，进行合适牵引操作后通过后路找到肩峰下间隙，使用钝性穿刺锥进行关节腔穿刺，随后注入50ml生理盐水，将穿刺锥拔出后将关节镜插入，随后判断肩袖损伤类型，并将其作为金标准判断MRI与MR肩关节造影结果诊断价值。其后结合关节镜检查结果与之前影像学检查结果进行手术。

1.3 观察指标 分析MRI与MR肩关节造影影像学表现，比较两种方式肩袖损伤类型，两种方式

表1 两种方式肩袖损伤类型比较

表2 两种方式诊断肩袖损伤诊断价值比较

表3 两种检查方式手术前后患者关节功能评分比较

图1 冈上肌腱全层撕裂MRI斜冠状面影像图；图2 冈上肌腱全层撕裂MRI斜矢状面影像图；图3 冈上肌腱全层撕裂MR肩关节造影斜冠状面影像图；图4冈上肌腱全层撕裂MR肩关节造影斜矢状面影像图。

诊断肩袖损伤诊断价值，两种方式手术前后患者关节功能评分。

1.4 评价标准 MRI与MR肩关节造影结果由2位专业影像学医师进行阅片诊断，两位医师意见相符时为阅片有效，随后以关节镜检查诊断结果为金标准进行诊断结果比较。医师阅片内容主要有肩袖信号、形状、界线、肩袖附近结构情况。MRI诊断[5]：完全撕裂损伤：PDWI扫描显示在冈上肌腱整个层面可见高信号；部分撕裂损伤：PDWI扫描显示在冈上肌腱侧面位置高信号尚未贯穿整个肌腱层面。MR肩关节造影[6]：完全撕裂损伤：贯穿整个肩袖肌腱压脂T1WI图像显示为高信号，三角肌下和肩峰下部滑囊存在对比剂同时形态显示为异常。肩袖损伤类型为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型分别为撕裂口大且肌腱出现短缩症状，撕裂口大且肌腱未出现短缩症状，没有撕裂口且肌腱出现肿胀症状，内层关节面出现撕裂，外层滑膜面出现撕裂以及肌腱内部撕裂，其中Ⅰ～Ⅲ型、Ⅳ～Ⅵ型分别为完全撕裂损伤与部分撕裂损伤。

关节功能损伤：使用美国肩肘外科医师评分(ASES)以及肩关节Constant-Murley功能评分在手术前后进行评分评估患者关节功能损伤。

1.5 统计学方法 本研究使用SPSS20.0软件进行数据处理，计量资料使用t检验进行比较，表示为(±s)，计数资料表示为例(%)，使用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 MRI与MR肩关节造影影像学表现分析 MRI影像学表现：肩袖完全损伤：冈上肌腱全层撕裂损伤外形显示不规则，全层显示为T2WI高信号，部分位置在肌腱连接点位置有回缩现象，肩峰下滑囊内与盂肱关节内部有积液存在；肩袖部分损伤：肩关节侧边外形显示出变细、变粗与不规则形状，关节侧面T2WI高信号尚未贯穿整个肌腱。

MR肩关节造影影像学表现：肩袖完全损伤：肌腱全层有对比剂充盈，条形充盈对比剂出现在肩峰下滑囊内部；肩袖部分损伤：关节侧面积聚有对比剂，部分关节位置显示有磨损情况发生，但是磨损没有遍布肌腱全层，在滑囊内没有对比剂充盈发。见图1-4。

2.2 两种方式肩袖损伤类型比较 MRI组诊断肩袖损伤Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型分别为4例(12.50%)、6例(18.75%)、8例(25.00%)、9例(28.13%)、3例(9.38%)和2例(6.25%)，以关节镜结果为金标准，MRI组漏诊肩袖损伤Ⅱ型和Ⅳ型各1例，Ⅲ型3例，误诊Ⅲ型和Ⅵ型各2例；MR造影组诊断肩袖损伤Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型分别为5例(15.63%)、6例(18.75%)、8例(25.00%)、11例(34.38%)、3例(9.38%)、1例(3.13%)，以关节镜结果为金标准，MRI组漏诊肩袖损伤Ⅳ型1例，误诊型1例，见表1。

2.3 两种方式诊断肩袖损伤诊断价值比较 以关节镜检查结果作为金标准，MRI诊断肩袖损伤灵敏度、特异度、准确度分别为84.62%、33.33%和75.00%，MR造影诊断肩袖损伤灵敏度、特异度、准确度分别为96.88%、50.00%和94.12%，两组间仅准确性之间比较具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.4 两种检查方式手术前后患者关节功能评分比较 两组患者术后ASES和Constant-Murley功能评分较术前显著改善(P＜0.05)，术后MR造影组患者ASES和Constant-Murley功能评分改善明显优于MRI组患者(P＜0.05)，见表3。

3 讨 论

肩袖损伤为冈下肌、肩胛下肌肌腱、冈上肌腱以及小圆肌等肌肉群组成肩袖出现损伤，完全撕裂一般始发于冈上肌腱位置，而发生于肩袖其他肌群则比较少见，这是因为冈上肌腱处于肩膀上力量交汇位置，受到损伤机率较大，所以一般会在冈上肌腱位置表现出疼痛症状[7-8]。临床上一般将关节镜作为肩袖损伤诊断金标准，但是其检查会给患者带来一定伤害，且仅进行诊断检测支出较高且对技术要求较为严格，导致肩袖损伤诊断使用关节镜应用受限[9]。

肩袖损伤程度与形态不同导致患者在后期进行治疗方式存在差异，MRI为无创影像学检查，可对肩袖损伤结构以及病变位置予以准确显示，为检查肩袖损伤常用方式[10]。MRI检查未损伤肩袖肌腱显示低信号，损伤肌腱压脂PDWI序列在肌腱全层或者部分出现高信号，损伤部位高信号主要是由于损伤位置由于缺血导致受伤组织远端结构出现明显肉芽组织，而近端结构则有软骨细胞出现，导致肩袖损伤出现高信号影[11]。MR肩关节造影显示肌腱全层有对比剂充盈，条形充盈对比剂出现在肩峰下滑囊内部；肩袖部分损伤可见关节侧面积聚有对比剂，部分关节位置显示有磨损情况发生，但是磨损没有遍布肌腱全层，在滑囊内没有对比剂充盈发生，与石俊岭等[12]研究中MR肩关节造影影像学结果相似。

本研究中纳入研究患者在进行MRI与MR肩关节造影后指定相关手术方案，随后均选取关节镜进行手术，术中再次检查患者肩袖损伤类型，以此为金标准发现，MRI组诊断肩袖损伤漏诊肩袖损伤Ⅱ型和Ⅳ型各1例，Ⅲ型3例，误诊Ⅲ型和Ⅵ型各2例，MRI诊断肩袖损伤灵敏度、特异度、准确度分别为84.62%、33.33%和75.00%，可能是由于MRI诊断对于撕裂伤口尺寸较小难以诊断，不同类型肩袖损伤伤口贯穿整个肌腱全层，其形状多表示为不规则、斜线与锯齿等现状，扫描层面与伤口相交使其显示不清，致使出现类型诊断错误甚至漏诊，同时随着病程延长，伤口处会出现瘢痕增生与修复导致患者检查信号不佳。MR造影组漏诊肩袖损伤Ⅳ型1例，误诊型1例。MR造影诊断肩袖损伤灵敏度、特异度、准确度分别为96.88%、50.00%和94.12%，MRI与MR造影仅准确性之间比较具有统计学意义，其原因可能为MR肩关节造影造影剂可在关节腔内均匀分布，改善了肩关节周围结构与韧带对比情况，同时肌腱损伤组织与撕裂部位纤维中也可使造影剂进入，使肩袖损伤诊断正确率显著改善[13]。王海波等[14]研究中结果显示MR关节造影诊断Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型肩袖损伤敏感度、特异度与准确度均明显优于MRI，且MR关节造影与关节镜结果一致性较好，其研究认为两者诊断Ⅲ、Ⅵ和Ⅴ型诊断价值无差异。本研究中两种方式仅在准确性上差异显著，其可能是由于本研究中纳入研究患者例数较少，同时本研究仅进行整体诊断上诊断价值比较，未对不同类型肩袖损伤诊断价值进行比较。本研究中患者接受影像学检查后制定手术方案，MR肩关节造影结果指导下制定手术方案，可对切口位置尺寸等进行确定，保证手术正常进行，其后结果显示MR造影组患者术后ASES和Constant-Murley功能评分改善明显优于MRI组患者，提示MR造影给予患者手术治疗指导作用更大，使患者术后肩关节功能改善更显著，与郑广超等[15]研究结论相符。

综上，MR肩关节造影用于肩袖损伤诊断中诊断价值更佳，清楚显示各种损伤类型，可以在肩袖损伤手术前进行科学有效诊断，对于患者手术具有重要指导作用。