CT平扫联合PCT、CRP检测对ICU社区获得性肺炎诊断及预后评估的可行性分析＊

1.陕西省西安市中心医院重症医学科 (陕西 西安 710000)

2.西安交通大学第一附属医院重症医学科 (陕西 西安 710061)

米 婷1 孙婧婧2 秦 妮1 张 颖1 段亚楠1

CAP住院率约为17%到35%，入住ICU患者所占比例接近40%，且患者临床表现无特异性，常见为咳嗽，咳痰、气促及肺外蔓延的感染，因CAP病程进展较快，需要及时对其进行项目观诊断并进行严重程度评估，以保证患者获得良好预后[1-3]。目前，临床上对于肺炎的诊断多依赖于多种炎性指标的检测，其中白细胞、CRP、PCT等具有代表性的炎性指标最为常用。但随着医学影像设备的不断进步和发展，有研究显示，多层螺旋CT在临床上对于诊断肺部炎症疾病具有一定的临床价值，可根据CT图像表现对患者预后进行一定评估，联合实验室检查可提高诊断正确率[4]。为进一步探讨CT平扫联合PCT、CRP检测对ICUCAP诊断及预后评估的可行性，本研究主要收集了CAP病例影像学资料与临床资料，现在报道内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2016年1月至2018年3月于我院ICU收治的社区获得性重症肺炎患者94例做为重症组，男49例，女45例，年龄19～76岁，平均年龄(61.36±6.97)岁。纳入标准：(1)所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会制订的《中国成人CAP诊断和治疗指南》中重症肺炎明确诊断标准[5]；(2)所有患者入院后均行PCT、CRP检测及多层螺旋CT扫描检查；(3)胸部 X篇检查提示存在片状、斑片状浸润阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。排除标准：(1)存在其他肺部疾病者，如肺结核、矽肺；(2)合并恶性肿瘤者；(3)存在肝肾功能障碍和其他系统严重原发性疾病者；(4)临床病例及影像学资料不完整或缺乏准确性者。另选取非重症肺炎者94例作为非重症组，男51例，女43例，年龄19～76岁，平均年龄(62.02±6.83)岁。

1.2 检查和检测方法

1.2.1 多层螺旋CT检查：CT设备采用日本东芝Aquilion 64排螺旋CT机，被检者采取仰卧位，扫描前对患者进行呼吸训练。CT扫描范围：肺底到肺尖。扫描参数：管电压12 0 K V，管电流170mA，扫描螺距0.875，层厚5 m m，层距5 m m，矩阵：512×512，均进行纵膈窗、肺窗扫描，根据患者个人情况，可进行肺窗、肺位的调整。

1.2.2 实验室检查：所有患者于清晨空腹状态下抽取静脉血3～5ml，通过3000r/min分离血清，并将其置于-70℃环境中贮存以待检测，采用快速免疫比浊法测定 检测CRP水平，PCT水平采用电化学发光法测定。

1.3 研究内容 收集重症组及非重症组患者临床资料及影像学资料，采用胸部CT评分对患者胸部CT肺部影像学程度进行分级，根据重症组临床结局，将患者分为存活组及死亡组，比较不同组别患者PCT、CRP指标水平及胸部CT肺部影像学程度分级，采用Spearman相关性分析胸部CT评分与PCT、CRP水平的相关性。计算不同检查方法对其诊断的灵敏度、特异度。由2名资深放射科诊断医师对每位患者进行胸部CT肺部影像学程度分级评分[6]：(1)胸部 CT 表现出现纤维条索影减少，密度减低甚或消失；实变影面积减少甚或消失，支气管壁厚度变窄或恢复好转标记为1分。(2)肺窗可见局部纤维索条影，肺部实变影，支气管壁增厚影，明确肺部感染标记为2分。(3)胸部CT表现纤维条索影增多，密度增高，进而发张为肺叶实变影；实变影面积增多，支气管壁增厚并见较前片支气管累及增多均认为加重，标记为3分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用(±s)进行描述，采用t检验；计数资料采用率和构成比进行描述，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同检查方法诊断CAP灵敏度、特异度比较 胸部CT平扫+PCT+CRP检查诊断CAP灵敏度、特异度为96.80%、94.68%，明显高于PCT+CRP及胸部CT平扫，差异有统计学意义(P＜0.05)，PCT+CRP及胸部CT平扫诊断CAP灵敏度、特异度比较无明显差异(P＞0.05)，见表1。

2.2 重症组及非重症者患者PCT、CRP水平比较 PCT、CRP水平随着病情严重程度的增高逐渐上升，重症组患者PCT、CRP水平明显高于非重症组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 不同预后患者PCT、CRP水平及胸部CT评分比较 94例患者中，存活者57例(60.63%)，死亡者37例(39.36%)。不同预后患者PCT、CRP水平及胸部CT评分比较存在明显差异，存活组患者PCT、CRP水平明显低于死亡组(P＜0.05)，见表3。

表1 不同检查方法诊断CAP灵敏度、特异度比较[n(%)]

表2 重症组及非重症者患者PCT、CRP水平比较(n=94)

表3 不同预后患者PCT、CRP水平及胸部CT评分比较

表4 胸部CT评分与PCT、CRP水平的相关性

2.4 胸部CT评分与PCT、CRP水平的Spearman相关性分析Spearman相关性分析结果显示，胸部CT评分与PCT、CRP呈现正相关性(P＜0.001)，见表4。

2.5 病例分析 见图1-2。

3 讨 论

肺炎在肺部感染的基础上，由于患者未能及时就医或者治疗过程中用药未能控制病情，导致患者病情加重，重症肺炎可引起全身感染过器官衰竭等现象，患者多有急性呼吸衰竭、高碳酸、低氧血症、血流动力学血紊乱等[7]。社区获得性肺炎是指被医院环境中受到感染所引发的肺部炎症，既往文献报道，社区获得性肺炎发病率约4.7%到11.3%，当患者出现休克(意识障碍)、呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫、反复呼吸暂停症状时，需要转入ICU进行重点监护。目前，临床对于重症肺炎的辅助检查，主要为实验室检查、病原学检查及影像学检查，实验室检查是院外获得性肺炎的首选检查方式，PCT是反应细菌早期的主要指标降钙素元，对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，CRP大于10mg/L，即可提示患者机体出现急性炎症反应，常用于病情评估及预后判断[8-11]。

事实上，肺炎患者在入院时需要进行常规X线检查，明确患者是否存在胸腔积液、支气管扩张等情况，对于重症肺炎患者诊断及评估，在有条件的情况下可行胸部CT，利用现有临床表现及实验室检查数据进行综合诊断，获取更多可靠资料[12]。本组研究采用观察了不同检查方式对诊断ICU重症CAP的灵敏度及特异度，结果发现胸部CT平扫+PCT+CRP检查诊断CAP灵敏度、特异度为96.80%、94.68%，明显高于PCT+CRP及胸部CT平扫，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明相对于单纯实验室检查或影像学检查，联合诊断灵敏度及特异度更高。

PCT值与PSI、CURB-65评分显著相关，在实验室检测中PCT、CRP水平均可有效反应病情变化情况，在本组研究，PCT、CRP水平随着病情严重程度的增高逐渐上升，不同预后患者PCT、CRP水平及胸部CT评分比较存在明显差异，存活组患者PCT、CRP水平明显低于死亡组(P＜0.05)，提示胸部CT评分与患者预后可能存在一定相关性，进一步经Spearman相关性分析证实，胸部CT评分与PCT、CRP呈现正相关性(P＜0.001)，Schuetz P[13]于2011年已证实无论是初始还是高峰PCT预测预后水平都好于PSI和CURB-65评分系统，胸部CT平扫可对重症肺炎患者病情程度进行分级评分，肺炎患者常规见CT平扫异常图像学改变为纤维条索影、密度减低、支气管壁增厚，通过常规、典型图像改变情况，以治疗前图像为对比，从病变范围、程度可反应临床治疗效果[14]。陈广道[15]认为，实验室病原学检查结果存在的不足在于滞后性、敏感度低，而CT平扫图像特征是病理结果的直观反应，故密切结合流行病学史、患者的临床情况和肺部影像改变，可有效对患者预后进行有效评估。

综上所述，CT平扫联合PCT、CRP检测诊断ICU CAP灵敏度、特异度高，CT评分与PCT、CRP水平呈现正相关，对评估患者预后有指导意义。本组研究不足之处在于研究样本量较小，研究结论仍然需要进一步探讨。