急性肺栓塞患者可溶性血栓调节蛋白、D-二聚体水平与CT肺动脉阻塞指数的关系分析

1.湖北省武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科 (湖北 武汉 430071)2.湖北省武汉市中心医院呼吸与危重症医学科 (湖北 武汉 430071)

吴长蓉1 陈毅斐1 陶兆武2

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)也称之为肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)，是静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉及(或)其分支引起的肺循环障碍及呼吸功能障碍，具潜在致死性[1]。CT肺动脉阻塞指数(CT pulmonary artery obstruction index，CTPAOI)是基于CT肺动脉造影(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)所得的反映血栓负荷的重要指标，与APE患者病情密切相关[2-3]。血液中的可溶性血栓调节蛋白(soluble thrombomodulin，sTM)是血管内皮细胞在损伤、炎症因子、酶降解等作用下血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)脱落并进入血液形成的，其经肝脏降解、肾脏排泄，且正常情况下完整的内皮细胞不释放TM，循环中sTM含量较少，因此sTM在临床上多被当做内皮细胞受损的标志物[4]。D-二聚体(D-dimer)则是预测血栓形成程度的标志性指标，是交联的纤维蛋白在纤维蛋白溶解酶水解作用下产生的，除却肿瘤、感染性疾病、组织坏死可引起D-dimer上升外，急性血栓形成激凝血、纤溶系统亦可引起D-dimer上升[5]。本研究拟分析APE患者sTM、D-dimer水平与CTPAOI的关系，旨在为APE的临床治疗提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为本院自2014年12月～2018年7月收治的41例APE患者及同期在本院接受健康体检的30例健康志愿者30例，分别对应APE组、B=对照组。APE组男22例，女19例，年龄(59.87±6.45)岁；对照组男16例，女14例，年龄(60.12±6.01)岁。两组性别、年龄具可比性(P＜0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①APE患者均符合APE诊断要求[6]，并经CT肺动脉造影确诊；②临床资料完整；③入组前无抗凝剂使用史；④未使用影响凝血、纤溶的药物；排除标准：①肝肾功能损害；②合并严重感染性疾病；③入组前3个月内有大型手术会外伤史；④合并痰中不可控的糖尿病、高血压疾病；⑤其他非栓塞型肺疾病，如支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病。

1.3 方法 血清s T M、D-dimer检测：采集患者空腹外周静脉血3ml(A组采集时间为溶栓或抗凝治疗前24h；B组采集时间为CT肺动脉造影排除肺栓塞后次日、C组空腹条件即可)，4摄氏度、3000r/min离心10min，-80摄氏度保存；其中sTM采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒够自英国Abcam公司；D-dimer采用全自动血凝分析仪(型号：ACL TOP)检测，试剂盒购自美国IL公司。

CTPAOI：所有被检者均型CTPA检查，扫描范围为肺尖至膈肌水平，屏气条件下获得扫描定位影像，高压注射器经肘静脉注入非离子型对比剂，注射速率3.0ml～4.0ml/s，120kV、2 2 0 m A、层厚1 m m、重建层厚8mm、螺距1.4，12～15s后再次屏气条件下获得膈肌水平至肺尖影像。依据CTPA影像资料评价五支纵膈肺动脉、6 支肺叶动脉、20支肺段动脉内有无栓子及栓子数量、血管阻塞程度；参照Mastora评分[7]标准计算CTPAOI=[∑(n×d)]×100%其中， n 为肺动脉内栓子数量、d 为肺动脉截面阻塞程度(＜25%、25%～49%、50%～74%、75%～99%、100%对应1～5分)、S为最大阻塞分值(s=155分)。CTPAOI按＜30%、30%～50%、＞50%对应轻度阻塞、中度阻塞、重度阻塞。

1.4 统计学分析 统计学LSD-t检验，否则采用秩和Z检验；Spearman相关性分析sTM、D-dimer与CTPAOI的相关性；Sig双侧检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义

2 结 果

2.1 两组sTM、D-dimer比较 APE组sTM、D-dimer均显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 A P E 患 者C T P A O I 分层 41例APE患者平均CTPAOI为(31.71±12.32)%，其中轻度16例，中度14例，重度11例，CTPAOI水平见表2。分析软件为SPSS19.0，sTM、D-dimer等计量资料用±s)描述，符合正太分布且方差齐则采用重复方差分析，两两比较采用

表1 两组sTM、D-dimer比较

表2 APE患者CTPAOI分层

表3 不同阻塞程度的APE患者血清sTM、D-dimer比较

表4 血清sTM、D-dimer与CTPAOI的相关性分析

2.3 不同阻塞程度的APE患者血清sTM、D-dimer比较 不同肺动脉阻塞程度的APE患者血清sTM、D-dimer比较差异有统计学意义；重度患者sTM、D-dimer＞中度＞轻度，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 血清sTM、D-dimer与C T P A O I 的相关性分析 经Spearman相关性分析，sTM、D-dimer与CTPAOI均呈显著正相关关系(r=0.311、0.490，P＜0.05)，见表4、图1-3。

3 讨 论

于APE患者，CT肺动脉造影可直接显示肺动脉及其分支、直径1～2mm的5～6级肺动脉亚段分支内的血栓情况，依据栓塞的形态改变可出现中心型充盈缺损、偏心型充盈缺损、充盈缺紧贴血管壁等直接征象，是临床检查APE的首选方式[8]。既往研究亦证实，基于CT肺动脉造影获得的“CTPAOI”是评价肺动脉阻塞程度的敏感定量指标，在反映肺动脉内栓子负荷、评价APE严重程度上的优势已然明确[9]。sTM则是TM在血液中的存在形式，是完整的TM片段。作为凝血酶激活PC所必须的辅助因子，其与凝血酶有高度亲和力，其兼具抗凝、抗纤溶活性，研究指数，血管内皮上的TM可按1:1比率与凝血酶结合形成T-TM复合物，通过T-TM直接参与凝血酶的促凝活性、增加PC活化效率发挥直接及间接抗凝血作用[10]。与多种血栓性疾病的发生、发展密切相关[11]。但关于sTM与APE患者CTPAOI的相关性类报道相对少见。

本研究则显示，APE组患者血清sTM显著高于对照组，这梁秋妹等[12]的报道结论相一致，分析或因正常情况下，完整的内皮细胞不释放TM有关，因此循环中sTM含量较少。而当血管内皮受损或在炎症因子、酶降解等作用下TM才可脱落并进入血液，引起sTM上升。且研究显著不同肺动脉阻塞程度的APE患者sTM水平也成显著差异性表达，进一步Spearman相关性分析，sTM与CTPAOI均呈显著正相关关系，提示sTM水平越高、肺动脉栓子负荷越重、疾病越严重。推测或因大量TM脱落进入血液循环势必造成完整血管内皮上的TM也随之减少，抗凝作用随之减弱，更利于血栓形成或促进已形成的血栓进一步增大；而栓子的形成、体积增大等由进一步加重内皮细胞受损范围，最终形成恶性循环。但当前研究sTM、CTPAOI间具体影响机制的临床报道罕见，有待进一步深入探究。

同时，D-dimer则由交联的纤维蛋白在纤维蛋白溶解酶水解而产生，是反应机体凝血、纤溶活性的重要指标，虽未能用于静脉血栓血栓性疾病的临床确诊，但其阴性预测率高，在预测血栓形成程度上优势相对显著，因此临床多用于APE患者的初筛[13]。本研究中，APE患者血清D-dimer显著高于对照组，分析或因APE患者急性血栓形成可激活凝血、纤溶系统，使机体处于高凝状态，继发纤溶便可引D-dimer上升。且研究还显示，不同肺动脉阻塞程度的APE患者血清D-dimer呈显著差异性表达，与CTPAOI同样呈显著正相关关系。这与冯宗莲等[14]的报道结论相一致。但陈烨等[15]的报道持反对意见，分析造成差异的主要原因，血栓可发生于肺动脉内任意部位，段以下肺动脉栓塞患者纤溶活性一般低于主干、段肺动脉栓塞，纤溶酶产生也相对较少，故而D-dimer生成也相对更少，水平更低；而受栓子大小、数量差异影响，患者DD水平上升幅度也存在一定差异性。

综上所述：APE患者sTM、D-dimer与CTPAOI显著正相关，或可与CTPAOI同作为评价APE患者血栓负荷的重要指标，但其具体影响机制仍有待进一步深入探究。同时，本研究也存在一定局限性，如样本数量少、按CTPAOI分层组别病例数均不足30例，可能存在一定统计学误差。因此APE患者sTM、D-dimer与CTPAOI仍有待持续补充及完善。