宝鸡市患者对分级诊疗制度认知现状及分析

张晓天 任婉蓉 王楚怡

[摘要] 目的 调查了解宝鸡市分级诊疗政策的实施及患者的认识情况。方法 采用自行设计问卷方法，调查2017年6—7月入住3种不同级别医疗机构的60例患者。结果 60例患者中对分级诊疗制度熟悉较低为13.33%;患者入住医疗机构级别与对分级诊疗制度的满意度差异有统计学意义（χ2=13.28，P<0.01）;双向转诊参与率较低为21.67%，对双向转诊必要性认识较高为68.33%。结论  宝鸡市分级诊疗体系有待完善，促使优质医疗资源有序有效下沉。患者的相关认知有待加强。

[关键词] 分级诊疗;双向转诊;全科医学

[中图分类号] R952 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）10（b）-0177-04

Cognitive Status and Analysis of Cognition of Hierarchical Diagnsis and Treatment System for Patients in Baoji City

ZHANG Xiao-tian1， REN Wan-rong1， WANG Chu-yi2

1.The First Clinical Medical College of Nanchang University， Nanchang， Jiangxi Province， 330000 China; 2.School of Pharmacy， Nanchang University， Nanchang， Jiangxi Province， 330000 China

[Abstract] Objective To investigate the implementation of the classifcation policy and the cognition of the patients in Baoji City. Methods A self-designed questionnaire was used to investigate 60 patients admitted to three different levels of medical institutions from June to July 2017. Results Among the 60 patients， the familiarity with the graded diagnosis and treatment system was 13.33%. The satisfaction of patients admitted to the medical institution level and the satisfaction of the graded diagnosis and treatment system was statistically significant（χ2=13.28，P<0.01）. The low two-way referral system was 21.67%， and the awareness of the necessity of two-way referral was 68.33%. Conclusion The grading diagnosis and treatment system of Baoji City needs to be improved， which promotes the orderly and effective sinking of quality medical resources.Relevant cognition of patients needs to be improved.

[Key words] Graded diagnosis and treatment; Two-way referral; General medicine

我國幅员广阔，人口密集，“看病难，看病贵”和“一号难求”的现象普遍存在，优质医疗资源较为稀缺，且配置上总体呈现为不均衡，难以满足患者的医疗需求，实行分级诊疗制度刻不容缓[1]。分级诊疗是指根据病情轻重缓急及治疗的难易程度不同，进行不同层次、不同类别的区分。不同级别的医疗卫生机构承担不同级别的职责和治疗任务，实现从全科到专业化的医疗过程。倡导各等级医疗卫生机构根据自身职责划分，建立分工协作机制，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的有序就医分级诊疗格局。建立分级诊疗体系很大程度上可以缓解我国目前医疗资源“倒三角型”与医疗需求“正三角型”互不匹配的现象，可将优质医疗资源配置在危急、重症疾病方面，有利于合理分配有限的医疗资源，构建有序、平稳的就医格局，也有利于各级别医疗卫生机构自身发展和医疗水平的进步。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选取分别入住陕西省宝鸡市岐山县五丈原卫生院（一级医疗卫生机构）、陕西省宝鸡市岐山县医院（二级医疗卫生机构）、陕西省宝鸡市中医医院（三级医疗卫生机构）的住院期患者，各选取20例患者，于病床边完成分级诊疗制度相关问卷调查。其中共计开展调查63次，拒绝调查3次，完成有效调查60次，问卷有效率95.24%。

1.2  对象选取及排除标准

纳入标准：①2017年6—7月分别在3个医疗卫生机构入住的住院期患者;②生命体征平稳;③认知无障碍;④愿意参与该次调查。排除标准：①生命体征不稳定;②肿瘤患者;③认知障碍患者;④言语功能障碍患者;⑤既往有精神病病史者。

1.3  方法

采取问卷调查的形式，结合文献检索、专家咨询、统计学分析等多种研究方法，将定性分析和定量分析相结合。在调研期间走访3处调查点，进行实地调查，收集相关信息后对结果进行数据整理，做出调查报告和讨论，给出可行性建议。

1.4  问卷设计

问卷调查维度包括患者的基本信息，对分级诊疗制度的了解程度及满意度调查，是否有双向转诊经历及对双向转诊必要性认识三部分。

2  调查结果

2.1  基本情况

该次调查共发放问卷、开展调查63次，回收有效问卷60份，问卷有效率为95.24%，患者人口学特征见表1。

2.2  60例患者对分级诊疗的满意度调查

患者对分级诊疗制度的了解程度及满意度60例患者中，对分级诊疗制度熟悉的有8例，占13.33%;对分级诊疗制度不确定是否了解的有29例，占48.33%;对分级诊疗制度不熟悉的有23例，占38.34%。

根据患者对分级诊疗满意度调查作3×3列联表χ2检验（Chi-squaretest），自由度（variance）ν=（3-1）×（3-1）=4，计算得χ2统计量为66.58。χ2统计量服从自由度v=4的分布，查相关χ2分布界值附表，χ20.01，4=13.28，因此χ2>χ20.01，4，，得P<0.01，在检验水准为0.01时，对分级诊疗制度满意度与入住医疗卫生机构级别之间的频数具有统计学意义。见表2。

2.3  60例患者参与双向转诊经历及必要性调查

患者对双向转诊的了解程度及必要性认识60例患者中，有13例曾有过双向转诊的经历，占21.67%;余下47例没有过双向转诊的经历，占78.33%。关于双向转诊措施的必要性认识调查中，有12例认为很有必要，占20.00%;有29例认为有必要，占48.33%;有17例认为无必要，占28.33%;有2例不清楚是否有必要，占3.33%。见表3。

3  制约中国分级诊疗落实的原因

3.1  国家医保政策引导性不强

中国实行全民医保，如今医保覆盖率达95%以上[2]，医保报销对于引导患者就医具有一定的效用，能缓解医疗压力。虽然医保在报销比例方面有一定的分级，但不同层级医疗卫生机构的报销比例差距不是很大，加上各层级医疗卫生机构医疗能力的差距，医保报销政策对于患者进行分级诊疗的引导力度欠缺，患者进行分级诊疗的意愿不是特别强烈[3]。

3.2  基层医疗卫生机构建设不足

基层医疗卫生机构的硬件和软件都相对薄弱，基层医疗卫生人员的机遇和待遇均不足，无法吸引到高水平、高学历的人才就职，本身的骨干力量离开，寻求发展，人才资源得不到补充却又不断流失，此消彼长导致基层医疗卫生机构的医疗水平下降，难以满足患者的医疗需求，导致患者对基层医疗卫生机构的信任感下降，就诊人数减少，从而收入和盈利不足，开出的待遇条件更低，从而人才资源流失陷入恶性循环。

3.3  全科医学专业人才稀缺

我国专科医生培养体系完全，对于全科医学来说，仍属于新兴、有待发展的朝阳专业[4]。基层大部分全科医生都是由早期专科医生转型，其学历层次普遍较低，平均年龄较大，所学知识结构老化，未能及时更新，其难以从自身专业领域跨至全科医学领域，难以从旧时代医学知识体系跨至新时代医学的发展，表现出全科医学专业素养不足。加之全科医生与专科医生的社会地位、收入情况、工作环境等方面存在较大差距，导致医学毕业生不愿在基层就职全科医生[5]。

3.4  医疗资源浪费

中国医疗资源呈“倒金字塔型”分布，即优质医疗资源过度集中于城市，而乡镇优质医疗资源稀缺，两极分化严重[6]。我國提出建设“医联体”，虽然其概念提出已久，但具体落实仍不到位。基层医疗卫生机构和三级医院之间存在部分利益矛盾。三级医院宁愿加置病床，也不愿将患者转至拥有闲置医疗资源的下级医疗卫生机构;对于患者而言，其自身意愿也更偏向于在三级医院接受治疗。如今各级医疗卫生机构分工不明确，手术期与恢复期患者同病而治，享用同等医疗资源，造成医疗资源不合理使用，甚至浪费。

3.5  文化因素制约随

着社会经济的不断发展，居民收入升高，健康意识日渐提高。即使住院费用高昂，患者也愿在三级医院接受治疗，而不愿入住基层医疗卫生机构，对基层医疗卫生机构具有不信任感。

4  意见和建议

4.1  完善全科医学培养体系

全科医生要求全面会诊能力强，在基层主要承担预防保健、常见病多发病诊疗、患者康复和健康管理等一体化服务。截至2016年底，全国具有临床医学（含全科医学领域）硕士专业学位授予点的单位113个，73所高校开展农村定向医学生免费培养，每年培养出4.3万名拟从事全科医疗工作的本科医学生[7]。但是相对于中国庞大的人口基数来说，这还是远远不能满足人民日益增长的医疗卫生需要。这就要求国家进一步加快对全科医生的培养，完善全科医学的培养体系，保证每万人口最低限度的全科医生需求数量，满足最广大人民的医疗卫生需要。

4.2  加快双向转诊、急慢分诊落实

三级医院中住院患者周转期长，对于病情稳定的恢复期患者完全可以出院或下转至一二级医疗卫生机构接受进一步康复治疗。双向转诊起到分流的作用，可以在医联体内协调患者的转移，根据患者需要合理配置相应医疗资源[8-9]，危急、重症患者接受医疗资源的倾斜，慢病患者适当削减部分医疗资源。转诊的标准呈软性化，既取决于主管医生，也取决于患者本身，具有一定的弹性和实施难度[10-11]。国家要进一步出台相应的政策规定，明确患者上下转的病种、病情、医保报销等条件，在秉持硬性刚需条件下，适当增加人性化措施，如高龄患者、危急重病患者可无视上下转条件，先行治疗，后完善手续等。

4.3  加强基层医疗机构建设

基层医疗卫生机构需要国家更多的重点帮扶，不仅仅在规模、设备、资金上，更迫切地需要加大对基层医生的人才培养力度，既要吸收更多的优秀应往届医学生下基层，也要不断增强基层医生的医疗服务能力。

4.4  扩大公民对分级诊疗制度的认知

大多数公民对于分级诊疗制度的认知不全，甚至一部分人群并不了解。为使分级诊疗发挥预想中的效应，需扩大公民对分级诊疗制度的认知，具有一定的必要性和紧迫性。可采取“互联网+医疗”的形式，普及分级诊疗制度相关内容，加深公民对分级诊疗制度的认识。

5  结论与展望

中国分级诊疗制度的落实，是对几十年间放任发展医疗资源的再协调，是对曾经两极分化严重的医疗资源进行再平衡，是对优质医疗资源流动有序化的再发展。现阶段中国正处于深化医疗制度改革阶段，全国各地都在探索新医改的方案，如何能加速临床住院患者的周转期，如何能促使优质医疗资源下沉，并使得现阶段有限的医疗资源得到有序利用。分级诊疗制度赶上了这趟医改春风的班车，也在不断的尝试和总结中，建立起有中国特色的，符合中国国情的医疗服务模式。一个崭新制度的扎根、成熟、茁壮，需要不断地累积和适应改良。分级诊疗制度已经在协调优质医疗资源分布、缓解医疗压力、引导患者有序就医等诸多方面显示出了优势，在中国医疗制度改革中体现了自身的价值，成为了国家医疗服务模式发展的对象和侧重点。在可以预见的将来，分级诊疗制度在中国也会更加成熟，成为优质医疗资源有序化的保障，成为国民生命健康的保护伞，成为中国人民生命健康的“守门人”。

[参考文献]

[1]  栾迈，王秀华.新形势下分级诊疗制度建设的思索[J].中国卫生产业，2017（29）：195-196.

[2]  仇雨临.实现更加平衡充分的全民医保，满足人民美好生活的需要[N].中国劳动保障报，2018-7-3（3）.

[3]  杨显，高广颖，要鹏韬.医保差异化报销政策对患者流向影响研究[J].中国卫生经济，2018，37（4）：28-32.

[4]  黄佳清，陈長，等.浅谈全科医学教育如何实现可持续发展[J].中国卫生产业，2018（12）：190-191.

[5]  王志玲，刘建刚，薛佳.全科医学本科生基层就业影响因素与对策研究[J].榆林学院学报，2018，28（4）：90-91.

[6]  张述存.新医改背景下医疗资源整合模式研究[J].医疗改革研究，2018，39（11）：76-82.

[7]  武宁，程明羕，闫丽娜，等.中国全科医生培养发展报告[J].中国全科医学，2018，21（10）：1135-1142.

[8]  欧慧，刘敏.医联体模式下构建双向转诊机制的分析[J].经贸实践，2018（16）：298.

[9]  陈静，朱闪闪，吕红运.各级医院转诊策略研究[J].名医，2018（9）：242-244.

[10]  刘昌军，李安民.推进分级诊疗制度建设，实现“健康陕西”战略目标[N].各界报道，2015-12-8（2）.

[11]  马凌.医患双方对双向转诊管理及其影响因素的认知分析[J].中国卫生产业，2018（7）：69-70.

（收稿日期：2019-07-16）