《医界镜》中反映的医、患问题及当代启示*

夏媛媛 邢 烨

南京医科大学马克思主义学院，江苏 南京 211166

一、《医界镜》概述

明清以来，西方的文明及相关医学技术逐渐传入中国，除了对传统中医造成了不小的技术上的冲击，也对传统的医患关系产生了一定的影响。一方面因为西医疗效显著，使不少人开始质疑中医的效果；再加上不同文化的冲突，社会的剧烈变动，对传统的医患关系也产生了很大的冲击。清末的很多小说中，都直接或间接地反映了这种冲击与影响。成书于清代末期的章回体小说《医界镜》，作者为儒林医隐，则更加直接的通过卫生小说描述了这一变化。这部小说后来在1928年的《卫生报》上进行了连载。小说以“名医”贝仲英以其子贝祖荫在医界从成名到败落的过程为主线，通过他们在行医中所遇各类医师，细致生动地描述了一副晚清的医界群像。

二、《医界镜》中医师存在的问题

(一)技术水平低

只要能得几本方书，会开一些方子，骗得周围百姓信任，就可以自称医师。这就是小说《医界镜》所描述的社会状况。

以小说的主人公贝仲英为例，“这人本是个读书的秀士，家道素来贫苦，设帐授徒，兀兀穷年，不过博得数十千文。眼见得世上俗医纷纷，一样都赚得好银钱，乃将念头回过来，转到医道上去。”而贝仲英还算是其中肯在医书上花费功夫的，当他立志专向医道时，还能做到用功温习，研习王叔和的脉经和李濒湖的脉诀。

贝仲英的儿子贝祖荫，虽从小读过医书，但品性贪顽，不肯下苦功夫。但就借了父亲是名医的名号，也会帮人看病，而且因为他书法写的不错，药方开的也是套方，而且官宦人家的一些小毛病本来就不要紧，所以随便开几味平和的药，病人喜欢吃也就好了。就这样，居然也博了些医名。

更有甚者是贝祖荫的书童周宝珊。原本只是跟着贝祖荫学会写几个字，后来私自带周仲英的儿子出云玩耍，周仲英怕儿子被他带坏，打了他一百板子。他怀恨在心，偷了仲英二百块洋钱、两本方子，逃回江阴老家改名药师。后来又机缘巧合得了一本妇科专方，没研习几天，便自夸会开药方，也有人贪方便便宜，乐得请他试试。就这样便也敢自称医师了。

(二)怕担责任，推诿塞责

由于这些医师本就没有什么真才实学，稍遇一些重症、难症和疑症，便自心虚，于是推诿塞责就是常事。有的医生自知水平不够，倒也能实事求是，请病家另择高明，至少不会耽误患者治疗，算是有良心的医者。如遇小说中所述状况“早用仲景先生的复脉汤法尚可挽回，若到脉息歇有定数将近百日之候，即使仲景先生复生，请他来医，也不得好了”，这时就应该早点向病家说明情况，不可随便应诊。但有的医生不但水平不够，责任心也不够，如贝仲英，遇到袁荫谋的女儿当时已病了将近百日，本就是绝症，贝仲英不明白病情的轻重，以为是个女子，根本不经意，糊里糊涂的开了几味补药就打发了。结果当夜吃下药去，明日便死了。最终赔偿了一千五百两银子才告结束。

还有些医生不以人命为念，一心只顾自己名声。明知治不了，也不明说，但又不肯开药方，生怕“倘即刻开了方子，吃下去刚好出事，要坏我的名声”，于是“不如且装些架子，迁延一日，看看动静”。最终结果是既耽误了患者的治疗，也败坏了全体医师的声誉。医家必备的素养就是通于承担责任，如若都像贝祖荫那样，遇到疑难杂症就坐视不理，不但病家的性命岌岌可危，也破坏了病人对医家的一分尊重。

(三)同行相忌

医道同行之间的关系往往表现出两种状态。一种是水平不高的医家，因为害怕自己的水平漏馅，因此从不说别的医生坏话，就算看出别的医生的方子有问题，也不会向患者说明。其典型的心理活动正如小说中所述“因自己本事平常，每到客边地方去看病，从来不说本地医生的一句坏话，所以看不好病亦并不招谤”。另一种是有些水平的医家，往往固步自封，与同行之间势同水火，甚至因此置病家性命于不顾。历来同行是冤家，明清之际的医家彼此之间相互嫉妒也是常事。以《医界镜》第八回为例，黄家媳妇生病，先请了小儿科的薛医师，后因望孙心切，又请了妇科大家顾东生。顾医生从进门时看到有其他医生在，心里就很不高兴。见薛医迎接他，也不谦虚一句，说道：‘你小儿科薛老三也来这里做甚？’瞥见桌上有昨日薛医开的那张方子，更加生气，说：‘快教病人出来诊视，我还有许多病家未看，没有闲工夫埃’”。黄家因媳妇腹痛不能下楼请顾医生上楼诊病，顾医生便更加恼怒，说自己从不到人家楼上诊病，况你家已请人看过，何必还要请我？于是就装作要走。待开了方子，薛医生知有不妥，但也不敢、不愿啃声，结果服后孕妇血崩，媳妇和孩子双双殒命。如若一方不夜郎自大，另一方也不事不关己高高挂起，这一悲剧是完全可以避免的。

(四)利欲熏心，见利忘义

在《医界镜》所描绘的医师群像中，贝仲英是其中尚有些水平与知识的，但在利益面前，仍然表现出贪念。在初期行医之时，一心只希望能打响名气，有人请去看病便随叫随到，有些贫困人家甚至无力支付费用，他也能尽力医治。但后来郎中名气大了，日常开销也随之加大，出诊的费费便也水涨船高，诊钱愈加愈大，出诊费用主到贫困人家根本出不起。到了他的儿子贝祖荫，更是利字摆在第一位。“有人去看门诊，医金轻了，他便开一咱丸药在药方中，这丸药的名目，如果是六味丸，他就改名为七味丸，八味丸改名九味丸，别家药铺，是买不到的，只得在他家赎了”。

更有甚者，太医院的医生们，在自己没有能力医治疾病时，一方面会召请省外的医生来治疗，但另一方面又对外请的医生层层设卡。目的一是巩固自己在太医院的位置，二是利益的盘剥。外省征召来的医生，未进大内之前，必须先花些费用打点，向内监探听消息。而且一些医员，对于医书，都只不过粗粗涉猎，就敢滥竽充数，进而由医士升左右院判，由院判升院使，便掌握了医界之权。遇到外省荐来的医生，他总要收点贿赂，卖些情面。太医院的医生尚且如此，民间的游医、走方医则更为常态了。

至于还有些开药铺的，虽非医师，但也算医界中人，却没有任何医德操守，制作假药，骗取钱财，不一而足。吴塘将好利的医家斥为“俗医”，认为其十分无耻，连商人都不如。

三、《医界镜》中患者存在的问题

(一)医疗知识匮乏，盲目迷信名医、贵药、偏方

由于患者普遍缺乏医疗常识，也无法自行辩别医师的优劣，社会更没有筛选评判医师的机制，通常便以医师的名气大小来择医，以药材的贵重程度来认定其有效程度。这也反过来让一些无能的医师利用这种心理，虚张声势，自抬身价，乱开名贵药材。最终受害的还是患者。在《医界镜》第七回中，镇江关道张观察，年龄本已很大，常有痰喘毛病，这次病了两月，在镇江城内城外，只要稍稍有点名气的医生，都被请到了，一个方子，必需由三四位医家商量好了才服用。而且一帖药，至少三四十块洋钱起价，若是便宜了，病家便认为便宜无好药，吃了一定不管用。医生开的方子，如果没有吉林参、珍珠粉之类，是不行的。但吃下去后，开始不觉得，后来便出现肚胀、痰多，越吃越糟糕。患者有时还有侥幸心理，如遇某一疾病久治不愈，寻常方药没有效用，便容易猎奇，迷信一些偏方秘方。这无疑也给了一些无良医生钻空子的机会。小说中的贝祖荫学问虽浅却惯会取巧，看到叶天士的医案中会用菠莱、金针菜等不入本经的药，他便也想了许多出来。养菜花、代代花、佛手花、厚朴花、梧桐花、玉蝴蝶、猴枣菇等不一而足，偏偏有些人还认为新奇，认为只有名医才开得出来这种药方。虽说有些药物吃了没有害处，但却也没有治疗效果，患者只是白白浪费了金钱。

(二)对疗效期待过高

这一弊端其实仍源于病家对于医疗的一知半解。总希望药到就能病除，本已病势深沉，才服了一贴药，就指望病有好转。待疗效不如自己所期，就觉得医师无能，改请他人，但又对每一位医家不尽信任。有的医家为博病家信任，只好依之前的方子开药，不敢有大改动。关于这一弊端，小说中虽无案例详细描绘，但却籍吴云翥之口批判了这一现象，有一些病家，自己并没有主见，听别人说哪个医生好，就立刻请来试试，但药效还没到，一剂无效，便等不及又换一个。甚至一日之间，请数位医家，各人有各人的主张，病家更加茫然。等真有高明的医生请到，病家反而不信。最后的结果就是“在医者亦岂肯违众力争，以遭谤毁，亦惟随人唯诺而已。”

(三)私自用刑解决冲突

细究这一问题，根本是在当时的官府没有切实可行的规制医疗事故的办法，甚至有的还会向医家收取贿赂。因此，当患者及家属因为医疗事故告官无效时，只好选择一些低劣的手段以出恶气，也以示惩罚。以贝仲英诊胡正荣之子案为例，贝仲英因为不分寒热乱用药，将胡正荣之子治死，胡正荣的第一反应是到县里告状。不料却碰到了一个贪酒贪财的胡涂官，收了贝仲英七百两银子，便胡乱判说，医生替人家治病，生死是常事，从来没有定罪的。之后给了病家三十块洋钱，作买棺之费也就不了了之。胡正荣只得无奈而回。有些患者家属便没有胡正荣这么好打发了，患者家属也知道告状最后的结果未必有用，所以更多的人便自行惩罚医师。贝祖荫便因错把未出嫁的姑娘当成少奶奶诊断为孕三个月而遭到剃半边眉毛与半边胡须的小惩戒。而书僮周药师因此却把自己的女儿当作赔偿才平息了自己犯下的过错。

四、原因分析及启示

《医界镜》中反映出来的医界乱像与医疗纠纷并非全是医师的责任。至少从以上所分析的医家与病家的问题看来，各自都有需要改进的地方，除此以外，政府的不作为与制度的缺失也是重要的因素。虽然以上的问题出现在晚清社会，但有些共性问题也值得我们当前的医界深思及借鉴。

(一)医学的教育体系需要规范

在推行中医执业资格考试前，京津人人都可以挂牌行医，中医界良莠不齐问题突出。时人仅认可良医，他们认为，名医“不过势力场中，一个知名人士”。这种情况除了与技术准入制度缺失有关，还与当时的医学教育体系的缺失有关。医师行医之前没有接受过系统和标准化的相关医学教育。传统师带徒的教育也因为缺乏统一的标准、课程设置、学习时限、统一内容等，显得水平高低不齐。这会严重影响到医师的医疗质量。因此，教育体系的规范化管理应该是整治医疗乱像的最基本的条件之一。这一状况虽然随着西医技术、教育体系的传入后有了很大改进，到目前为止可以说越来越完善。但在教育教学的规范化上，我们仍走在不断尝试不断提高的道路上。国家构建的“5+3”模式的临床医学人才培养体系，正是向规范化，提高质量的方向迈进的坚实的一步。

(二)医生的医德教育需要强化

晚清时期以来，资本主义的萌芽和发展冲击着传统的小农经济，改变了人们传统的价值观念，皇权专制的深化和朝廷的一些不作为便催生了一系列的社会问题，如欲望的膨胀、传统伦理道德的失范等，这在医界便表现为医师的医德沦丧，功利主义、拜金主义盛行，而归根究底是医生对病人生命的漠视以及责任感的缺失。而近些年来，由于市场经济的影响，医疗市场化，功利主义和拜金主义又有抬头的趋势。晚清时期的医界状况是值得我们引以为鉴的。因此，增强医生的责任感，把好道德关是医德医风建设的重要环节。树立“以病人为中心”的宗旨，努力提高医务人员人文修养，就要不断加强在校医学生和在职医生的医德教育和医疗职业道德意识，重塑医师的职业精神。

(三)病患的医学知识需要普及

良好的医患关系是靠医、患双方共同努力的结果，患者如果没有正确的就医意识和就医行为，也无法保证良好关系的展开。晚清时期的患者表现出的最大问题是医疗知识匮乏、对医家不信任又或者盲目迷信名医、偏方。这些问题目前虽有了很大的改善，但仍然是引发当前医患纠纷的重要因素。而所谓的正确就医行为是建立在充分的医学知识的基础之上的。如果患者能够理解医学并非万能，医疗效果不可能立竿见影，世上没有包治百病的秘方、偏方，很多因为患者对医疗过程不解而导致的纠纷是完全可以避免的。因此，对患者及家属进行医学的科普工作显得任重而道远。

(四)医疗的其它相关内容需要完善

一是医疗纠纷处理机制的健全。正如文中所述，发生医疗纠纷后，由于官府的不作为，导致百姓私自用刑，使医患关系变得对立。因此，健全和规范的纠纷处理机制也是缓和医患矛盾的重要手段之一。医闹之所以会出现，部分原因也在于相关主体集体的法治意识与法律思维的缺失，法治途径不畅与渠道不足，以及政府监管责任失位和法律建设滞后。

二是医疗资源配置的公平。由于好的设备及资源都集中在大城市大医院，导致大医院人满为患，一位医生一天看上百位病人是常事。而这种状况不仅医生疲惫不堪，无法保证最好的医疗质量，更无法以人性化的关怀来体现医疗的人文情怀。而这一点在小说中倒是有值得借鉴之处。如文中的名医卞兰溪，一天看病有定数，超过人数不再应诊。虽然这并非根本的解决方法，但在资源配置尚无法完全公平的情况下，不失为保证医疗质量的有用之法。但究其根本仍在于配置的公平合理。

三是医患沟通技能的提高。小说中提到如何做一位名医，要“要一团和气，三分才情，四季衣服，五六品官衔，八面张罗，十分应酬。而且一团和气要不变，三分才情要不露，四季衣服要不当，五六品官衔要不做，八面张罗要不断，十分应酬要不俗。那等先生靠此本领，能行到名动公卿的地位。”虽然这些提法不全正确，但有些经验之谈，对于处理好医患关系还是有用的。所谓一团和气、八面张罗、十分应酬，其实就是医患沟通的技能。虽然医德规范是根本，但如果没有具体的行之有效的沟通方法，患者是很难感受到良好医德带来的优质医疗服务的。

总体看来，通过《医界镜》这部卫生小说，我们可以找到古往今来医患各自问题的共性所在，通过分析问题及原因，找到切实的对策，以使当前的医患关系迈向健康发展的新境界。