不同血管通路在血液透析患者中的应用效果

潘金英　陈友明　郑露莉　田洁　曾艳

[摘要]目的 探讨不同血管通路在血液透析（HD）患者中的应用效果。方法 回顾性分析2017年6月～2018年6月我院收治的77例维持性血液透析（MHD）患者的临床资料，按血管通路不同分为内瘘组（n=50例）和导管组（n=27例）。内瘘组采用自体动静脉内瘘（AVF）行HD治疗，导管组采用永久性皮下隧道带涤纶套导管（CTC）行透析治疗。比较两组治疗前后的血清铁（Fe）、铁蛋白（Fr）、血红蛋白（Hb）、钙（Ca）、磷（P）、甲状旁腺素（PTH）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、β2-微球蛋白（β2-MG）、C-反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）及并发症发生率。结果 两组治疗1年后的Fe、Fr、Hb、Ca、P、PTH、BUN、Cr、β2-MG水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前，两组的CRP和IL-6水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;内瘘组治疗后的CRP和IL-6水平明显低于导管组，差异有统计学意义（P<0.05）。内瘘组的感染及栓塞发生率明显低于导管组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论AVF较中心导管能减轻患者微炎症状态，减少并发症的发生，是HD患者首选的血管通路。

[关键词]血管通路;动静脉内瘘;中心静脉导管

[中图分类号] R692.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）10（a）-0094-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of different vascular access in hemodialysis （HD） patients. Methods The clinical data of 77 maintenance hemodialysis （MHD） patients treated in our hospital from June 2017 to June 2018 were retrospectively analyzed. According to different vascular access， the patients were divided into internal fistula group （n=50） and catheter group （n=27）. The patients in internal fistula group were received hemodialysis treatment by arteriovenous internal fistula （AVF）. The patients in catheter group were received dialysis treatment by central venous catheter （CTC）. Serum iron （Fe）， ferritin （Fr）， hemoglobin （Hb）， calcium （Ca）， phosphorus （P）， parathyroid hormone （PTH）， urea nitrogen （BUN）， creatinine （Cr）， β2-microglobulin （β2-MG）， C-reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6） and the incidence of complications were compared between the two groups before and after treatment. Results There were no statistically significant differences in the levels of Fe， Fr， Hb， Ca， P， PTH， BUN， Cr， β2-MG after 1 year of treatment between the two groups. Before treatment， there were no statistically significant difference in CRP and IL-6 levels between the two groups （P>0.05）. After treatment， CRP and IL-6 levels in the fistula group were significantly lower than those in the catheter group （P<0.05）. The incidence of infection and embolism in the internal fistula group were significantly lower than those in the catheter group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion AVF can reduce the micro-inflammatory state of patients， reduce the incidence of complications， and is the preferred vascular access for HD patients.

[Key words] Vascular access; Arteriovenous internal fistula; Central venous catheter

血管通路是維持性血液透析（MHD）患者的生命线，良好的血管通路是持续血液透析（HD）治疗的前提。目前长期血管通路有自体动静脉内瘘（AVF），永久性皮下隧道带涤纶套中心静脉导管（CTC）。本研究旨在研究两种不同血管通路对长期HD患者在肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、微炎症状态及并发症方面的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2017年6月～2018年6月我院收治的77例MHD患者的临床资料，其中原发病为慢性肾小球肾炎44例（57.1%），良性肾小动脉硬化9例（11.7%），糖尿病肾病20例（26.0%），梗阻性肾病1例（1%），其他病因及不详3例（3.9%）。将77例患者按血管通路不同分为内瘘组（n=50例）和导管组（n=27例）。内瘘组中，男25例，女25例;年龄27～83岁，平均（57.04±13.97）岁;透析时间1～12.5年，平均（6.40±2.85）年。导管组中，男15例，女12例;年龄33～82岁，平均（59.41±12.27）岁;透析时间1～9年，平均（5.63±2.21）年。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①符合慢性肾脏病5期诊断，且所有透析患者均为每周3次透析，透析时间4 h/次。②使用AVF或CTC治疗患者。排除标准：①恶性肿瘤、肝硬化、肾移植、原发性甲状旁腺疾病、结缔组织病及使用激素及免疫抑制剂患者;②近3个月内发生抗生素治疗的感染疾病，如肺部感染、急性感染、败血症等。

1.2方法

内瘘组采用AVF行MHD治疗，导管组采用CTC行HD治疗。两组均采用德国费森尤斯公司生产聚砜膜中空纤维透析器F60（膜面积1.5 m2），透析机为费森尤斯4008系列。采用碳酸氢盐透析液，血流量180～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析4 h/次，3次/周，使用普通肝素（江苏万邦生化医药股份有限公司，批号51703110）抗凝。导管组常规采用动静脉导管端各用肝素50 mg+尿激酶（丽珠医药集团股份有限公司，批号170104）50 000 U封管。当深静脉长期管栓塞时采用尿激酶200 000 U加生理盐水3.5 ml，按导管标记毫升数封管，留置30 min后回抽被溶解的纤维蛋白或血凝块;动静脉内瘘栓塞时采用尿激酶局部溶栓或局部切开取栓。对于感染患者在留取外周血和导管端血培养后，根据经验使用抗生素，待血培養结果回报后根据药敏选择抗生素全身使用或封管，疗程2周。

1.3观察指标及评价标准

比较两组治疗前后的临床指标、炎症指标及并发症发生率。①临床指标包含贫血指标和毒素指标。贫血指标：血清铁（Fe）、铁蛋白（Fr）、血红蛋白（Hb）;甲状旁腺功能亢进指标：钙（Ca）、磷（P）、甲状旁腺素（PTH）;毒素指标：尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、β2-微球蛋白（β2-MG）。②炎症指标：C-反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）（各项指标抽血均在透析治疗前进行）。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行处理数据，符合正态分布的计量数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较行t检验;不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料用率（%）表示，两组间比较行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗前后各临床指标的比较

治疗前，两组的Fe、Fr、Hb、Ca、P、PTH、BUN、Cr、β2-MG水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组的Fe、Fr、Hb、Ca、P、PTH、BUN、Cr、β2-MG水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，内瘘组的Fe、Fr、Hb、Ca、P、PTH、BUN、Cr、β2-MG水平与导管组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组治疗前后炎症指标的比较

治疗前，两组的CRP和IL-6水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，内瘘组的CRP和IL-6水平低于导管组，差异有统计学意义（P<0.05）;内瘘组治疗后的CRP和IL-6水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;导管组治疗后的CRP和IL-6水平高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组并发症发生率的比较

内瘘组的感染及栓塞发生率低于导管组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

目前慢性肾脏病在全球范围内发病率高，我国约有1亿多人患有程度不同的慢性肾脏病，当慢性肾脏病进入终末期阶段需行肾脏替代治疗，MHD是终末期肾病患者常选用的替代治疗方式之一。而MHD治疗的前提是有一个可靠的血管通路，不同血管通路对MHD患者的临床疗效及并发症的影响可能存在差异。

近年来，研究显示MHD患者每年的病死率高达20%～30%[1]，患者高病死率与肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、微炎症状态等并发症密切相关。肾性贫血作为终末期肾病患者并发症之一，其病死率高达40%～50%，大量研究指出肾性贫血是由铁元素、微炎症反应、甲状旁腺功能亢进[2-3]等因素造成。分析其可能的机制[4-6]：高水平PTH增强破骨细胞活性，导致骨髓纤维化、抑制骨髓造血;会干扰能量代谢，导致红细胞寿命缩短;会抑制红细胞膜表面钙三醇受体活性，致活性维生素D缺乏，导致内源性重组人红细胞生成素（EPO）释放减少，降低外周组织对EPO的反应性，造成EPO抵抗。继发性甲状旁腺功能亢进是肾脏功能减退时，由于钙磷代谢紊乱、维生素D调节失衡等因素刺激甲状旁腺增生、肥大，分泌大量PTH，大量PTH可致机体贫血、脂质代谢紊乱、心肌肥厚、血管及心脏瓣膜钙化等不良反应。在MHD患者中发现高水平PTH会增加HD患者心血管事件的发病率和死亡率[7]。本研究中，在毒素（BUN、Cr、β2-MG）、贫血（HB、Fe、Fr）及甲状旁腺功能亢进（Ca、P、PTH）等临床指标方面，内瘘组与导管组治疗前后差异无统计学意义（P>0.05），这与钱慕周[8]、Ramirez等[9]研究结果一致，可见两种血管通路，在透析治疗方面均能满足MHD患者一般透析要求。不同血管通路对HD患者在肾性贫血、毒素清除及继发性甲状旁腺功能亢进方面的影响比较，差异无统计学意义（P>0.05），但该研究观察时间较短，还有待进一步临床观察与总结。