瞬时弹性成像技术用于肝炎患者肝硬化程度评估的临床价值

杨高雄, 李舒怡, 伍桂荣

廉江市人民医院 1感染内科, 2门诊中医馆, 3病理科(广东湛江 524400)

肝纤维化是慢性肝炎发展为肝硬化终末期必须经历的过渡阶段，同时肝硬化是慢性肝病最重要的病理特征之一[1]。由于慢性肝病早期临床表现不明显[2]，当慢性肝病发展为肝硬化，则严重影响患者的生存质量以及缩短患者寿命[3]，所以临床上能否早期判断肝硬化的程度，是提高肝硬化控制预防效果的关键步骤[4-5]。目前临床上确诊患者肝硬化严重程度的主要措施是通过临床病理活检[6]，但病理活检的同时会给患者带来创口[7]，增加创口感染等不良反应的发生率[8]，所以目前临床上主要研究方向为采用非创口技术，来对患者的肝脏硬度进行检测[9-10]。据报道，肝脏瞬时弹性检测仪(Fibroscan) 检测肝实质硬度是一项快速便捷的无创性检测肝纤维化的新技术[11]。目前，已经开始将这项技术应用于慢性肝病患者肝纤维化的早期诊断和监测[12]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年7月至2019年7月期间，将廉江市人民医院364例符合研究要求的肝炎患者纳入研究对象，根据患者的病理镜检结果，分为F1组、F2组、F3组、F4组，每组91例。入选标准：临床表现(肝掌、蜘蛛痣、脾大等)、临床诊断为慢性肝炎患者(诊断标准参考《慢性乙型肝炎防治指南》2010版)[13]。在我院进行住院治疗；病例资料完整；研究方法符合伦理学标准，与患者及其家属充分沟通，患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：严重重要脏器功能不全者；合并肿瘤、血液系统、免疫系统及精神疾病者；根据公式计算患者的体质指数(BMI)，BMI>30 kg/m2；预计生存期<12个月；配合意愿低或不能按时随访者。

1.2 分组及治疗方法 根据患者病理学镜检结果显示的患者肝脏形态结构的差异程度进行分期，F1期：肝细胞排列程度基本正常、肝窦未见扩张、无淤胆、无肝纤维化或局限性窦周纤维化、纤维组织呈芒刺状增生；F2期：汇管区周围纤维化、肝小叶结构保留、纤维组织呈带状增生、形成纤维间隔；F3期：肝小叶结构及纤维间隔紊乱、纤维组织呈半环状增生；F4期：形成早期肝硬化、纤维组织出现结节状增生[14]。4组不同分期患者基本情况构成的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 四组对象基本情况 例(%)

1.3 调查内容 患者入院时采集基本情况数据，同时进行如下检查和数据采集。

1.3.1 病理镜检 经患者及其家属同意并签署知情同意书的条件下，对患者进行穿刺取样镜检。采用Tru-cut一次性穿刺针(180 mm×16G)[15]，在超声引导下穿刺并获得肝组织，运用10%甲醛固定后，进行石蜡包埋、常规切片，后经HE染色后进行镜检经，运用光学显微镜观察肝组织的结构变化。

1.3.2 杨氏模型值Max值、Min值、Mean值 运用产自法国Supersonic Imagine 公司的Aix-plorer 型ShearWaveTM实时剪切波弹性成像超声诊断仪，使用频率3.5～5 MHz的凸阵探头。使受检者行仰卧位，使腹部充分暴露，保持呼吸平稳。对患者行肝脏常规超声检查，详细记录肝脏声像图征象[16]。剑突下切面获取肝左外叶下段(S3)、左内叶(S4)；肋间斜切面获取肝右前叶下段(S5)、右后叶下段(S6)。嘱咐患者屏气，静置3 s，等到图像稳定之后，冻结图像，选取目标区进行杨氏模量值的测量，取样框直径大小15 mm，取样区数据包深度5 cm。包括该区域内肝组织硬度的平均值(Mean)、最大值(Max)、最小值(Min)。对每例研究对象重复测量3次，并且记录及计算3次测量值的平均值。定量测试区域图像均匀、无杂色，Q-BOX内颜色完全充满为取样成功，而颜色充填不完全、无颜色或出现杂色则为取样不成功[17]。

1.3.3 肝硬化透明质酸酶(HA)、Ⅲ型前胶原(PC Ⅲ)、层粘连蛋白(LN)、谷氨酰转肽酶(GGT)指标 采集患者空腹静脉血3 mL，采用离心机以3 500 r/min离心10 min，使得血清分离，采用全自动血细胞分析仪检测患者血清中HA、PC Ⅲ、LN的指标值；采用Olympus AU 2700 全自动生物化学分析仪酶法检测患者的GGT指标值[18]。

2 结果

2.1 4组对象肝脏检查杨氏模型值的比较 4组对象肝脏检查杨氏模型值的比较，4组患者肝脏检查杨氏模型值Max值、Min值、Mean值差异有统计学意义(P<0.05)，F1组患者Max值、Min值、Mean值显著低于F2、F3、F4组，F2、F3组患者Max值、Min值、Mean值显著低于F4组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

项目例数MaxMinMeanF1组918.26±1.20 2.34±0.46 5.74±1.02 F2组919.36±1.85∗3.62±0.75∗6.62±1.28∗F3组919.30±1.80∗3.70±0.79∗6.70±1.33∗F4组9111.43±2.35∗△▲5.60±0.82∗△▲8.29±1.86∗△▲F值12.62513.46921.798P值<0.05<0.05<0.05

*与F1组比较P<0.05；△与F2组比较P<0.05；▲与F3组比较P<0.05

2.2 4组对象肝组织病理分期与肝硬化相关生化指标、肝脏硬度的比较 4组对象肝组织病理分期与肝硬化相关生化指标、肝脏硬度的比较，4组患者HA、PC Ⅲ、LN、GGT指标含量差异有统计学意义(P<0.05)，F1组患者HA、PC Ⅲ、LN、GGT指标含量显著低于F2、F3、F4组，F2、F3组患者HA、PC Ⅲ、LN、GGT指标含量显著低于F4组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

项目例数HA(μg/dL)PC Ⅲ(μg/dL)LN(μg/dL)GGT(U/L)F1组9159.64±5.7185.64±7.2293.52±8.4640.23±5.28F2组9184.26±7.26∗122.41±10.29∗130.52±11.47∗59.38±6.37∗F3组9184.35±7.42∗122.50±10.36∗130.76±11.28∗72.08±7.31∗F4组9193.52±9.63∗△▲182.32±13.26∗△▲161.75±13.58∗△▲93.63±8.67∗△▲F值5.9689.52811.85710.528P值<0.05<0.05<0.05<0.05

*与F1组比较P<0.05； △与F2组比较P<0.05； ▲与F3组比较P<0.05

2.3 患者肝脏硬度与肝硬化相关生化指标的相关性 各组患者肝脏硬度(F1、F2、F3、F4)与肝硬化相关生化指标(HA、PC Ⅲ、LN)进行相关性分析，均显示显著相关性(P<0.05)。见表4。

表4 患者肝脏硬度与肝硬化相关生化指标的相关性

2.4 弹性成像定量分析结果与肝硬化病理结果的比较 弹性成像定量分析结果与肝硬化病理结果均为阳性的有68例、均为阴性的有15例。配对2设计检验结果显示，其检查结果差异有统计学意义(2=10.456，P<0.05)。见表5。

3 讨论

随着人们生活习惯的改变，慢性病的防治受到越来越多的重视[19]。目前，慢性肝病已经成为我国威胁人们健康水平的主要原因之一，而慢性肝病所导致的肝纤维化甚至肝硬化是严重威胁人们生存质量的重要因素[20]。慢性肝病所导致发生的肝纤维化是肝硬化的早期改变，是各种慢性肝病向肝硬化发展的必经阶段，通过临床内外科等综合治疗措施，在一定程度上肝纤维化和早期肝硬化能逆转，但是一旦发展成为晚期肝硬化则几乎无法逆转[21]，因此，目前临床上对针对肝硬化的病变特征，加强肝纤维化的早期诊断和早期治疗对防止病变进一步发展具有十分重要的意义。目前，临床上确诊肝硬化的“金标准”是进行病理穿刺活检，但是由于这是有创的检查，患者不得不面临着创口感染的风险，该结果与 Hilbe等[22]的研究存在一定差别，具体原因有待后续研究加以探究。所有临床上普遍倾向于对患者进行二维肝脏超声检查，但是早期肝纤维化患者的图像无特异性改变，很难与正常肝组织相鉴别。据报道，近年来，利用超声弹性成像评估肝纤维化程度是一个较新的研究领域。超声弹性成像技术已逐步应用于评价多个器官(甲状腺、乳腺、前列腺、胰腺)、血管以及肾移植监测过程，同时有临床学者[23]将该方法配合各治疗措施用于肿瘤或器质性病变患者的治疗，取得了较好成果。

表5 弹性成像定量分析结果与肝硬化病理结果的比较例

本研究结果表明，4组患者肝脏检查杨氏模型值Max值、Min值、Mean值差异显著，F1组患者Max值、Min值、Mean值显著低于F2、F3、F4组，F2、F3组患者Max值、Min值、Mean值显著低于F4组。1807年英国物理学家Thomas Young提出了组织弹性的大小由杨氏模量值来衡量。杨氏模量值越大，肝脏硬度越高。通过声学物理理论，和大量实践证，若得到剪切波的传播速度，就可得到组织的杨氏莫量值E=3ρC2(其中E为杨氏模量，ρ为组织密度，C 为剪切波的传播速度)。由此可见，通过瞬时弹性成像技术，可通过测定组织弹性大小，进而通过计算出的杨氏模量值来对患者的肝脏硬度进行判断分析，进而避免了对患者，尤其是老年患者的有创检测。在能对患者肝脏组织结构进行判断的同时，又可以减轻患者的痛苦，提高患者生存质量。

同时，本研究结果表明，4组患者HA、PC Ⅲ、LN、GGT指标含量差异有统计学意义，F1组患者HA、PC Ⅲ、LN、GGT指标含量显著低于F2、F3、F4组，F2、F3组患者HA、PC Ⅲ、LN、GGT指标含量显著低于F4组。患者肝脏硬度(F1、F2、F3、F4)与肝硬化相关生化指标(HA、PC Ⅲ、LN)相关性明显。HA是由间质细胞合成和分泌的重要物质，其表达水平可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损状况；PCⅢ反映肝内Ⅲ型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致，并与血清γ-球蛋白水平明显相关[20-21]。PCⅢ与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性，其他器官纤维化时，PCⅢ也升高。PCⅢ持续性、大幅度升高一定程度上提示患者病情可能会恶化，并向肝硬变形成发展，而PCⅢ降至正常可预示病情缓解。说明PCⅢ 不仅在肝纤维化早期诊断上有价值，在慢性肝病的预后判断上也有意义；血清LN和GGT表达水平与Ⅳ型胶原、HA等相一致，该结果与Hilbe等[22]、郑剑等[23]的研究基本一致。因此，上述指标在肝纤维化尤其门脉高压诊断方面有重要的参考价值，但是本研究尚未通过动物实验进一步探究各指标的内在关联，后续研究需要结合基础研究数据进行探索。指标与肝硬化程度具有明显的相关性，反映了瞬时弹性成像技术也与肝硬化程度具有明显的相关性。

综上所述，瞬时弹性成像技术用于评估肝炎患者肝硬化程度的效果明显，而且是一种无痛性、无创口性的肝硬化程度检查方法，不仅对评估肝硬化程度有很大的临床价值，而且可以减轻患者的病痛程度，值得临床推广应用。但是该方法应用于临床实践的效果如何，需要通过扩大研究范围、研究样本量，通过前瞻性研究加以验证。