家庭型医养护一体化服务在小儿支气管哮喘护理管理中的应用价值

杨小旋， 陈文佳， 陈建晓

温州市中西医结合医院急诊科(浙江温州 325000)

支气管哮喘目前已经成为临床工作中极为常见的呼吸系统疾病，该种疾病在各个年龄段人群中均可以发生，特别是儿童和中老年人群的罹患率居高[1-2]。若干研究结果显示，在儿童人群中，特别是低于5岁的婴幼儿人群中，支气管哮喘的发病率更高[3-5]。作为一种常见病，已经有学者投入了大量的时间与精力对其进行研究，但遗憾的是目前尚没有明确该种疾病的病因以及发病机制。全球范围内已经提出若干假说试图对该种疾病的机制以及病理过程等进行解释，但均未获得普遍的认可。依据目前的研究结果，只是认为多种因素均可以成为支气管哮喘发病以及病情进展的危险因素，这其中较为常见的有遗传因素、环境因素、生物因素等[6-8]。可以认为支气管哮喘是多种因素共同作用下的复杂结局。罹患支气管哮喘的患者主要表现为呼吸困难，难以抑制的咳嗽、喘息、呼吸道内分泌物增多、气道平滑肌痉挛等严重的呼吸系统症状，而且这种可逆性的气道阻塞一般呈现长期性、周期性的反复发作特征[9]。儿童的呼吸系统以及免疫系统等尚未发育完全，对于外界有害因素和疾病等的抵抗能力不足，一旦罹患支气管哮喘则病情较为严重，部分患儿会终身携带成为慢性患者，无疑对患儿的身体健康构成了严重的影响。由于支气管哮喘的病因解释尚不明朗，因此在治疗方法的选择上也多以对症治疗、维持治疗等为主，临床上较多使用的药物为雾化吸入糖皮质激素、抗生素等。这种治疗策略起到了一定的效果，但是儿童患者的身体较为虚弱，器官与组织对抗药物所带来的不良反应的能力较差，由此导致患儿治疗依从性不佳，疗效不足等一系列的问题[10-11]。为了确保患儿的治疗效果，必须采用一定的护理措施同治疗手段相配合，以达成满意的疗效。而合理的护理措施的寻找，也成为近些年来医学界所探讨的一个热门课题。以家庭为中心的护理工作模式在近些年逐渐得到了重视，这也是在全球范围内医学模式逐渐向人文精神转化的必然结果之一[12]。特别在针对儿童患者的护理工作中，使患儿能够感受到家庭一般的温暖，对于护理的配合、疗效的提升等均具有十分重要的意义。有鉴于此，本研究选择在我医院接受治疗的支气管哮喘患儿126例的资料进行分析，对家庭型医养护一体化服务在小儿支气管哮喘护理管理中的应用价值进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年2月至2019年2月在我医院接受治疗的支气管哮喘患儿126例的资料进行分析，本研究已经过医院医学伦理委员会的批准，所有患儿家长都签署知情同意书。纳入标准：(1)确诊为支气管哮喘后在我医院住院治疗；(2)患儿家长至少拥有小学文化程度，可以正常沟通；(3)依据医院给出的方案进行全程干预治疗且具有相应治疗以及干预的指征；(4)关于本次研究的数据完整，可以分析。排除标准：(1)患儿具有先天性疾病，如心脏病、器质性病变等；(2)具有对治疗过程中使用药物的过敏现象；(3)患儿因故没有完成全程干预；(4)患儿家长文化程度不足，无法正常交流。按照患儿的出生日期单双日分为对照组(n=63)和观察组(n=63)。两组患儿的一般临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

项目例数性别(例)男女年龄(岁)体重(kg)病程(年)对照组6328357.25±4.2527.58±8.434.05±2.01观察组6325387.39±4.1726.78±7.983.95±1.872/t值0.293-0.1870.5470.289P值0.5880.8520.5850.773

1.2 方法 全部患儿均给予常规的支气管哮喘对症治疗。主要包括抗感染药物治疗，根据患儿的情况适当给予吸氧，开放静脉通路给予输液管理。给予一定的化痰止咳中药辅助治疗。

1.2.1 对照组 在以上治疗的基础上给予常规的护理干预，具体如下：患儿入院后给予患儿家长全面的病房，医务工作人员，住院治疗注意事项的介绍，针对患儿的病情，给予家长适当的健康教育。遵照医嘱给予患儿合理的气道护理和每天的药物使用等常规措施。如果患者的情况出现危急变化等，及时与主管医师进行联系，根据医嘱进行抢救等各类措施干预。在患儿住院治疗期间，给予相应的心理辅导，指导家长进行饮食干预指导等。注意在抗感染药物的使用配制以及使用过程中，注意配伍禁忌原则。保证无菌操作原则，避免院内感染的风险。在患儿吸氧的过程中，注意对氧气浓度，时间以及流量的调节，要求浓度控制在35%左右。特别是月龄较小的患儿，不应进行长时间高浓度的吸氧操作，防止因晶状体增生导致终生的失明，而新生儿则禁止使用吸氧护理。在输液过程中，需严格控制流量，一般情况下，幼儿与儿童应控制在6～10滴/min。每天及时清理患儿的呼吸道，清除鼻腔内的异物，采用正确的方法辅助止咳。在患儿睡眠过程中，需将其头部偏向一侧，避免口腔内分泌物堵塞呼吸道造成窒息。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予家庭型医养护一体服务干预策略，具体如下。

1.2.2.1 在病房内构建家庭式病区环境 护理人员和病房内其他工作人员一起，将患儿所居住的病房内布置成温馨舒适或者与家庭氛围相类似的环境。根据患儿的年龄、性别等，在病房内随机放置不同的玩具，需要注意的是，摆放的玩具需要具有一定的柔软程度，避免造成物理损伤。在患儿住院过程中，要根据病房内环境的变化，每天定时开窗通风，保持良好的室内采光以及合适的温湿度。每天也应提醒患儿和家属，要随时增减衣物，特别在夜间哮喘容易发作的情况下，要注意睡眠过程中的保暖。尽量减少病房内的陪同人数，绝对禁止在病房内出现吸烟等刺激呼吸道的行为。病区内应单独设置患儿的娱乐场所，保证家长可以在这里与患儿进行跳舞、下棋等活动，缓解紧张的情绪。

1.2.2.2 家长需参加到患儿的技术性护理工作中 在住院治疗期间，护理人员需每天对患儿的重要生命体征进行测量，另外还需要利用扣背、翻身等动作护理儿童的呼吸道，协助痰液排出。在护理过程中，要求家长必须从旁观看，护理人员一边做一边向家长讲解护理操作的方法和技巧，并教会家长如何操作，给予其实践的指导。每次进食完成后，应对患儿的舌下、舌根、牙缝等部位的死角位置的食物残渣进行清理，保持口腔卫生。护理人员在家长的协助之下，要患儿利用适量的凉白开水进行口腔清洁。如果患儿具有一定的自理能力，则可以要求家长在患儿晨起，餐后和睡觉之前利用棉球对口腔内进行擦拭。护理人员和家长应特别注意对患儿会阴部位、床褥以及内衣的清洗，保持皮肤的洁净。

1.2.2.3 构建家庭互助支持系统 护理人员每周均需要对2～3个家庭进行深入的交流，交流时间控制在2 h左右。具体的交流内容如下：介绍前段时间之内的护理体验，如患儿症状发作时的处置方法和技巧，引导患儿讲出自己在住院治疗过程中的内心感受，情绪变化，家长也需给出自己的感觉以及遇到的困难和解决方法等。如果患者出现对治疗护理等操作方法的疑问，需要对患儿家长进行详细的解释和演示。患儿的年龄一般较小，所以在住院治疗期间容易发生哭闹、焦躁不安等情绪变化，护理人员在干预过程中应保持和蔼的态度，并用亲切表情对患儿温柔爱抚。护理人员需详细了解患儿的日常生活习惯，在治疗过程中给予患儿鼓励，引导患儿表达出自我的感受。

1.2.2.4 巩固治疗期的评价 在患儿住院期间，需要对患儿的症状，体征缓解情况等进行具体的评价。每周护理人员均需要与家长进行3～4 h的沟通，主要内容为纠正家长对于该种疾病的错误认知，将各位家长聚集在一起，让其进行经验交流，并对护理工作配合度较好的家长采用一定的激励措施给予正向强化。

两组的干预时间均为入院后到出院时。

1.3 观察指标 (1)对比两组的临床症状及体征的改善时间。(2)对比两组治疗前后的生活质量。依据参考文献[13]的标准，从心理功能、生理功能、家庭功能、社会功能、疾病因素5个维度对生活质量进行测评，每个维度的评分在0～20分之间，分数越高代表患儿的生活质量越高。本研究中治疗前定义为入院时，治疗后定义为出院时。(3)对比两组治疗过程中的不良反应发生情况。(4)对比两组的护理满意度。利用医院设计的满意度调查表进行，该调查表共20个问题，每个问题的得分在0～5分之间，总分在0～100分之间，分为非常满意(得分≥85)，满意(85>得分≥75)，一般(75>得分≥60)和不满意(得分<60)4个级别，患者出院前由主管护师通过询问患儿家长的方式进行调查问卷填写，满意率=(非常满意人数+满意人数)÷总干预人数×100%。(5)对比两组治疗过程中的护理配合度。利用医院设计的护理配合度调查表进行，该调查表共10个问题，每个问题的得分在0～10分之间，总分在0～100分之间，分为非常配合(得分≥75)，一般配合(75>得分≥60)，不配合(得分<60)3个级别。

2 结果

2.1 两组的临床症状及体征的改善时间对比 观察组的咳嗽持续时间、咳痰持续时间、喘息持续时间、发热持续时间、肺部啰音持续时间均低于对照组(P<0.05)，见表2。

项目例数咳嗽持续时间咳痰持续时间喘息持续时间发热持续时间肺部啰音持续时间对照组639.36±2.057.25±1.754.32±1.124.01±1.137.82±1.05观察组637.81±1.985.03±1.273.55±0.992.48±0.926.02±0.86t值4.3178.1494.0898.33410.527P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 两组治疗前后的生活质量变化情况 经过治疗后，两组的生活质量评分均增高(P<0.05)，观察组的增高幅度大于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后的生活质量变化情况 分

*与同组治疗前比较P<0.05； △与对照组治疗后比较P<0.05

2.3 两组治疗过程中的不良反应情况比较 两组各项不良反应差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组治疗过程中的不良反应情况比较 例(%)

*连续校正2检验

对照组的护理满意率为79.37%，观察组的护理满意率为92.06%，差异有统计学意义(2=4.148，P<0.05), 观察组的护理满意度优于对照组(Z=2.476，P<0.05)，见表5。

表5 两组的护理满意度比较 例(%)

观察组治疗过程中的护理配合度优于对照组(Z=3.334，P<0.05)，见表6。

表6 两组治疗过程中的护理配合度比较例(%)

3 讨论

支气管哮喘目前已经成为我国各个年龄阶段人群中较为高发的一种呼吸道疾病。由于该种疾病对人群健康的危害较为严重，因此成为了医学界研究的热点之一。目前对于支气管哮喘的研究较多，从病理学角度分析，支气管哮喘主要是由于肺泡巨噬细胞，肥大细胞以及嗜酸性细胞所导致的呼吸道内慢性炎性反应病变。患者的主要临床特征可以表现为阻塞性、可逆性、狭窄性呼吸道高反应状态[14-16]。该种病变尽管在绝大多数情况下，并不具有致死性危险，但是其反复发作，迁延不愈的特性，却一直困扰着患者以及医务工作者，而且慢性疾病的患者肺功能也会产生明显的降低。尽管对于该种疾病研究的力度投入较大，但目前尚不知晓支气管哮喘的明确病因，多种因素均可以成为危险因素，较为常见的环境污染、微生物感染、遗传因素等均在该种疾病的发病以及进展过程中扮演了极为重要的角色。儿童的身体器官以及功能尚没有发育完全，对于外界侵袭的抵抗能力相对较弱，在受到某种刺激之后，容易出现急性哮喘发作。由于儿童在家庭之中的特殊位置，所以一旦罹患这种难以彻底治愈的疾病，常常会为整个家庭带来极大的经济以及精神负担[17-18]。

对于支气管哮喘的治疗方案已有若干，但是由于缺乏准确的病因学指导，因此所使用的药物大多为对症治疗类的。尽管患儿可以在激素等药物的作用下，改善症状，但是由此产生的后续问题也一直困扰着医务工作者。幼儿的身体较弱，对于药物所产生的各类不良反应耐受能力不强，特别是在治疗过程中需要使用糖皮质激素等不良反应较强的药物，这不仅对患儿自己，对家长也是一个不小的心理以及生理考验[19-20]。由于治疗所导致的不良反应会使治疗过程更加困难，本来儿童对于疾病治疗的配合度和依从性就不高，再加上药物反应加大，药物剂量与效果难以保证。这又会导致支气管哮喘的反复发作，形成了一个恶性循环。通过长时间的摸索，认为在实际针对该种患儿的治疗过程中，需要配合以合理的护理策略，才能够对该种情况进行缓解。

本研究中所集中探讨的就是其中一种经典的护理模式，即家庭型医养护一体化的服务模式。在20世纪末期，美国学者们重新制定了护理的定义，认为护理是诊断与处理人类对现存的或者潜在的健康问题的反应。我国自古也有疾病三分治疗，七分养的理论。可见护理工作对这种慢性疾病的重要意义。家庭型医养护一体化的护理理念在一开始的提出是针对老年患者，因为老年人的身体素质差，罹患疾病之后，家中无法进行长时间的治疗与护理，而为了保证该种患者的生活质量，需要在医院的环境中，模拟出类似于家庭中的生活效果，并且将医疗，护理和养生有机结合起来。该种策略强调了患者对于家庭功能的依赖，从改善患者的心理与情绪的角度，提升了患者最终的治疗效果以及生活质量[21]。目前已经在若干种疾病的研究中取得了不错的效果。尽管儿童与老年人在家庭中所处的地位不同，但是其社会功能不足，需要家人陪伴等特性也具有一定的相似性。所以将该种护理策略模式移植到支气管哮喘的患儿护理工作中，也应取得疗效的进步。在该种护理模式下，强调了在住院治疗期间，家庭与护理工作的协同，一方面将护理人员的角色向着家庭成员转化，另外一方面将家长的角色向医护人员的方向转化。这两者可以互相配合，取得效果的协同。护理人员对家长讲述疾病的相关知识，并以和蔼的态度博得患儿以及家长的信赖，而家长不仅能够得到更加完整丰富的疾病相关知识，而且还可得到大量的操作演练机会，这非常有利于患儿出院后的家中恢复。

本研究结果显示，两组患儿在各项临床症状和体征的改善时间方面，均为观察组更优(P<0.05)。在理论上讲，患儿的症状改善主要与药物的使用，病情的严重等相关，但是合理的护理工作，可以较为有效地提升患儿治疗的依从性，改善患儿以及家长的心理压力和负面情绪反应。尽管患儿的心理没有成人一般的复杂，但是这种类似于家庭的护理感觉，对于其疾病的恢复绝对起到了良好的促进效果。

经过一段时间的治疗后，两组患儿的症状均得到改善，而相应的生活质量也得到提高，患儿的病情得到了缓解，同时家长的心情也会随之出现明显的放松，尽管还在医院病房内，但生活质量依旧会出现一定程度的增高。而观察组由于加入了更加贴近家庭化的护理方式，患儿对于医务人员的感觉更加亲近，治疗的依从性方面也更加理想，因此生活质量的提升也是较为合理的结果。在对照组的方案中，也会对患儿家长进行日常护理相关知识的教授，但观察组的患儿家长不仅得到的知识量更大，而且还具有一定的实际操作机会，甚至直接参加到自己的孩子康复计划的制定中，自然其获得护理能力提升的概率更高。

在治疗过程中，出现药物不良反应是较为自然的现象，本研究中两组的不良反应数据差异均无统计学意义(P>0.05)，说明在不良反应的维度上，两种干预策略的效果是基本等效的。当然从结果中可见，真正出现不良反应的患儿数量都比较少，这也是医院对于各类不良反应处理较为及时，未拖延的结果。同时也说明样本量还较少，希望今后可以提升样本量，做深入的探讨。本研究中的护理满意度均是患儿的家长评分，护理配合度是护理人员给患儿评分，这两个指标一个是从患者的角度，另外一个是从医务人员的角度对医患关系进行分析。结果表示均为观察组更优，这说明了观察组所使用的方法对医患双方均有益，是一种双赢的策略。

综上所述，对支气管哮喘的住院患儿采用家庭型医养护一体化服务策略，有助于提升治疗效果，改善生活质量，提高满意度，安全性良好。