孕晚期生育舞蹈结合产时导乐在行双侧会阴神经阻滞麻醉分娩镇痛产妇中的应用

温天渺， 朱约丹， 尧佳

温州市中西医结合医院产科(浙江温州 325000)

孕产妇及新生儿的卫生保健历来是衡量各个国家或者地区的卫生工作水平常用的金标准之一，一方面说明该项工作的重要性较高，另外也说明该项工作的社会敏感度很强[1-2]。在近些年以来，随着我国政府对于人群健康工作的投入力度越来越大，同时也伴随着二胎政策在全国范围内的逐渐放开，对于孕产妇和新生儿卫生工作的相关研究投入与产出出现了一个小高潮[3-4]。如何能够保证孕产妇的正常怀孕分娩过程顺利，如何能够确保新生儿的健康，历来都是医学界乃至整个社会关注的焦点之一。针对该类问题的研究角度和研究人员数量众多，所得出的结论也有若干[5]。在自然分娩的过程中，孕产妇出现阴道撕裂或者阴道侧切的损伤较为多见，特别是近些年以来，人工助产技术的进步和胎儿体重的逐渐增大，使得分娩过程中出现以上产伤的风险更高。其中阴道撕裂主要是人体的软产道出现伤害，肛门和外生殖器官相连的软组织出现损伤后也会导致会阴部出现裂痕，在情况较为严重的情况下，肛门功能也会受到影响[6-7]。我国多数医院为了避免这种阴道撕裂的出现，往往通过会阴侧切的方法保护盆底肌肉。该种方法可以有效避免会阴撕裂，扩大阴道口，降低盆底肌肉形成的阻力，缩短第二产程，对保护母体以及胎儿的安全均具有十分重要的意义。但是实行该种方法会增加孕妇的疼痛感，产妇的个人感受往往比较差。而且由于切口的位置非常特殊，很容易导致患者分娩后伤口难以愈合或者引发感染，严重威胁了孕妇的健康。在近些年以来，医学研究者提出了双侧会阴神经阻滞麻醉的方法，进一步提升了分娩过程中的镇痛效果，但该种方法依旧为麻醉药物的使用，如何通过非药物的方法提升分娩效果，一直也是医学研究的热点之一。生育舞蹈的概念是2001年美国学者所提出，将舞蹈同生育教育知识有机的结合起来，成为一种新式新颖，方法简便，孕妇接受程度很高的孕期保健方法。这种舞蹈方法根据孕妇的生理特点，对分娩期间用到的肌肉进行充分的锻炼，扭动和震动骨盆使产道的空间上升，促进自然分娩，使得孕妇得到很好的分娩体验[8-9]。但是目前该种方法在国内的应用报道较为少见。本研究选择在我院分娩的产妇288例的资料进行分析，对孕晚期生育舞蹈结合产时导乐对行双侧会阴神经阻滞麻醉产妇分娩镇痛的干预效果进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2016年8月至2019年2月在我院分娩的产妇288例的资料进行分析，本研究已经过医院医学伦理委员会的批准，所有产妇与家属都签署知情同意书。纳入标准：(1)初产妇且为单胎头正位，且自然分娩；(2)经检查发现胎儿发育欠佳、巨大儿等具有会阴侧切手术指征，并且在分娩过程中真正使用了会阴侧切；(3)在孕28周之后可以适应本研究所提供的舞蹈干预活动强度；(4)依据医院给出的方案进行全程干预，包括孕前与分娩之后的数据完整可以进行分析；(5)孕妇的意识清晰，可以进行正常交流。排除标准：(1)孕妇身体情况较差，合并有先兆流产、妊娠高血压等高危因素，不宜接受本研究的干预；(2)入组之前有长期从事健身活动或者瑜伽活动的经历；(3)孕妇未全程在医院接受干预；(4)数据不完整，无法分析。按照产妇的出生日期单双日分为对照组(n=144)和观察组(n=144)。两组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

项目例数年龄(岁)受教育年限(年)孕前体重(kg)孕期增加体重(kg)分娩孕周(周)新生儿体重(kg)对照组14425.51±4.5612.45±2.5152.05±2.2212.01±0.5839.68±0.423.12±0.27观察组14425.37±4.4212.47±2.5352.14±2.3712.15±0.6339.71±0.583.15±0.30t值0.265-0.067-0.333-1.962-0.503-0.892P值0.7920.9460.7400.0510.6160.373

1.2 方法

1.2.1 对照组 产妇给予双侧会阴神经阻滞麻醉，具体如下：在产妇进入第二产程，即宫口全开的情况下，保证无菌操作，胎儿先露部下降到坐骨棘下大约0.5～1 cm时，利用浓度为1%的利多卡因(桂林南药股份有限公司，国药准字H45020823，20 mL∶0.4 g)进行双侧会阴部神经阻滞麻醉。在左侧麻醉时，将左手的食指和中指放入阴道内，在触及坐骨棘和骶棘韧带后，定位在坐骨结节与肛门连线的中点处。之后利用专用的神经麻醉穿刺针，将针头向坐骨棘方向穿刺进针，感觉位置到坐骨棘后方约1.5 cm时出现落空感后，回抽无血，则注入利多卡因10 mL。在产妇的对侧施行同样操作。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予孕晚期生育舞蹈干预，具体如下：(1)要求怀孕28周之后的孕妇每周在医院内参加生育舞蹈课程的培训。由医院内获得生育舞蹈指导资格的护理人员进行教授，在上课前需要对孕妇讲解该种干预的原理、重要性、操作步骤以及各个动作的要领。在音乐的配合下完成。(2)在整个的舞蹈互动期间需要对患者的运动强度进行监测，利用伯格量表进行劳累程度监测，该量表的评分范围在6～20分之间，分数越高代表劳累程度越高[10]。要求整个练习过程中运动强度需达到中等水平，符合孕期运动的标准。具体操作方法如下：首先全部孕妇围坐成一个圈，先对身心进行放松。孕妇心情放松之后，首先利用腰链、头巾等进行强度较低的热身运动，时间长度控制在5 min左右，劳累程度评分在11～12分之间为宜，热身活动包括有腰背部肌肉的拉伸，四肢的互动，头部转动，膝胸位的深呼吸等，每组动作各重复5次。之后开始舞蹈动作，分别进行以下动作：手臂展开的波浪运动，骨盆的摇摆动作，腰部旋转与画圆的动作，两腿打开和伸屈膝动作，每个动作均反复进行4个八拍。需要配合欢快的音乐进行。此过程中需要将劳累程度评分提升至13～14分。之后要求孕妇休息10 min，孕妇可以相互交流，结合自己对动作的理解，解释舞蹈的意义和技巧。休息后在统一的音乐配合下按照模特走台的方法自由行走，向其他人表演和展示舞蹈的动作，在此阶段需要将劳累程度评分控制在11～12分之间。之后要求孕妇再次围坐成一圈，医务人员指导其进行腹肌和盆底肌的运动调理，时间为5 min。此阶段将劳累程度评分控制在9～10分之间。最后的5 min为放松时间，孕妇可自由放松。每次课程的时间控制在1 h左右。在课间可以配合进行孕期指导。如果孕妇在运动过程中出现异常，如呼吸困难、头晕、头痛、腿部疼痛等，需立刻停止运动。孕妇需确保每周至少到医院进行一次课程训练，并且在家中每周至少自己完成3次时长为1 h的舞蹈训练，直至分娩。

1.3 观察指标 (1)对比两组产妇的各产程时间长度。(2)对比两组产妇的会阴撕裂程度。会阴撕裂共分为3个级别。1级为会阴的阴道黏膜和皮肤存在轻微裂伤，但肌肉层未损伤。2级为会阴存在撕裂伤，已经达到皮肤和会阴阴道黏膜肌肉层和阴道后壁黏膜。3级为出现撕裂伤严重情况，裂伤向下延展，肛门外扩肌肉出现断裂。(3)对比两组产妇在缝合时与产后6 h的疼痛程度。利用视觉模拟评分(VAS)[11]的方法对疼痛程度进行记录和比较。以10分为最高分，表示疼痛程度最高，0分为没有任何疼痛感。(4)对比两组产妇的产后恢复情况，包括下床活动时间、住院时间、会阴切口甲级愈合比例。(5)对比两组产妇的并发症情况。(6)对比两组产妇的干预满意度。利用医院设计的满意度调查表进行，该调查表共20个问题，每个问题的得分在0～5分之间，总分在0～100分之间，分为非常满意(得分≥90)，满意(90>得分≥75)，一般(74>得分≥60)和不满意(得分<59)四个级别，产妇出院前由主管医生通过询问的方式进行调查问卷填写，满意率=(非常满意人数+满意人数)÷总干预人数×100%。

2 结果

2.1 两组产妇的各产程时间长度对比 观察组的第一、第二产程和总产程均短于对照组(P<0.05)，两组的第三产程差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

项目例数第一产程第二产程第三产程总产程对照组144453.58±14.0835.58±3.155.91±1.25547.61±35.57观察组144347.51±13.2234.75±3.275.88±1.27417.79±19.67t值65.9042.1940.20238.327P值<0.0010.0290.840<0.001

2.2 两组产妇的会阴撕裂程度对比 对照组有40例(27.78%)产妇发生会阴撕裂，观察组有12例(8.33%)产妇发生会阴撕裂，差异有统计学意义(2=18.399，P<0.05)，对照组发生会阴撕裂的严重程度高于观察组(Z=13.225，P<0.05)，见表3。

表3 两组产妇的会阴撕裂程度对比 例(%)

2.3 两组产妇VAS评分对比 观察组在缝合时与产后6 h的疼痛程度均低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组产妇在缝合时与产后6 h的疼痛程度VAS评分对比 分

2.4 两组产妇的产后恢复情况对比 观察组的下床活动时间和住院时间均短于对照组，会阴切口甲级愈合的比例高于对照组(P<0.05)，见表5。

两组产妇的各类并发症差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。

项目下床活动时间((d)住院时间(d)会阴切口甲级愈合[例(%)]对照组2.05±0.724.75±0.75125(86.81)观察组1.37±0.563.15±0.82137(95.14)2/t值8.94617.278 6.088P值<0.001<0.001 0.014

表6 两组产妇的并发症对比 例(%)

对照组的干预满意率为63.89%，观察组的干预满意率为75.00%，差异无统计学意义(2=4.189，P<0.05), 观察组的干预满意度优于对照组(Z=2.249，P<0.05)，见表7。

表7 两组产妇的干预满意度比较 例(%)

3 讨论

最近几年随着我国政府针对妇幼保健工作的要求力度逐渐增高，给从事该行业的医务人员带来了较大的压力与挑战，这也导致临床工作中对孕产妇和新生儿工作各个方面的要求越发严格，以保障母婴的安全。孕期保健是一个复杂而系统的工作，其针对人群虽然为孕妇个体，但是从广义方面讲，还要包括胎儿甚至整个家庭。对孕妇进行针对性的干预是世界卫生组织早在20世纪就反复强调的一个概念。随着我国社会经济的高速发展和人群对身体健康要求的不断提升，孕期保健的内容也在逐渐的发展与变化，但唯一不曾变化的就是通过完善的孕期保健，使出生人口素质稳步提升，孕产妇以及婴幼儿的健康得到有力的保障[12-14]。

本研究中探讨的核心是产妇分娩过程中的疼痛问题。目前我国乃至全球范围内均强调以自然分娩为主要，经过阴道的自然分娩，胎儿在经过产道时可以受到一定的挤压，这有利于呼吸道内和肺部黏液与羊水的排出，同时降低新生儿胎粪吸入和羊水肺炎的发病风险，还能够促进胎儿胸廓保持节律性的扩张以及收缩，促进肺泡表面活性物质的生成，提升肺泡弹性。阴道分娩的过程中，对于胎儿头部具有持续性的挤压，这对于呼吸中枢是良好的刺激，有利于正常呼吸的建立，缩短产后的恢复时间，有效避免多种并发症的出现。但是由于近些年妊娠期间孕妇营养补充过度，以及环境、遗传等多种因素的影响，胎儿的体重和头围等明显提升，在经过阴道分娩的第二产程时，由于子宫强烈收缩，盆底以及软产道过度膨胀，易导致出现会阴的撕裂，使产妇出现感染以及过度失血的可能性上升，延缓产后恢复时间。在实际的临床工作中，一般对于具有明确指征的产妇采用会阴切开的方法，减轻分娩过程中会阴的损伤。尽管该种方法效果十分明显，但是造成的产妇疼痛感十分强烈，必须辅助使用麻醉镇痛。

在传统上是使用硬膜外麻醉的方法，但是该种方法会导致人体的运动神经出现不同程度的阻滞，这会直接影响产妇在分娩过程中的正确发力，使活动受到限制，反而延长了产程，而且该种麻醉方法可以抑制子宫的收缩，具有较大的使用局限性。人体阴部的神经主要支配会阴部以及外阴组织，局部使用毒性较小的阴部神经阻滞药物，可以缓解分娩期间因会阴切开，盆底和产道扩张所导致的疼痛，松弛会阴与阴道的肌肉，有利于缩短第二产程。而这种局部麻醉的方法既保证了一定的镇痛效果，又不会对人体的正常反射形成干扰，可以配合正常的分娩过程。但是从以往的研究数据看，单侧的阴部神经阻滞麻醉效果不是十分理想，特别不利于伤口的缝合。而本研究中两组产妇均使用了双侧阴部神经阻滞，这种方法可以同时作用在双侧的神经传导上，充分松弛会阴部位和阴道组织，使胎儿娩出时的阻力下降，抑制胎头对于膀胱形成的压迫。利多卡因被选择为阴部神经阻滞的首选药物，其作为一种钠离子通道阻滞剂，可以维持细胞膜的稳定，阻断钠离子的跨膜流动，抑制神经信号传导，发挥出麻醉和局部中枢抑制的功效[15-16]。

而观察组所采用的生育舞蹈干预则是一个较为新颖的策略。该种方法在国外的实践过程中已经取得了较为良好的效果[17-18]。但是在中国人的意识中处于孕期者，特别是孕晚期的妇女不应进行过于剧烈的活动，而我国孕妇最常使用的活动方式为散步，该种活动的强度并不能对分娩过程产生有利的影响。较新的研究结果表明，保证一定强度的活动不仅可以缩短产程，减轻痛苦，同时也不会增加分娩的风险[19-20]。

从本研究所选择的干预人群对比结果可见，两组产妇的新生儿的体重差异并无统计学意义。本研究中参加生育舞蹈干预的孕妇也并没有因活动而出现意外，如跌倒、阴道出血等。在两组的产程对比中，第一、第二产程和总产程均为观察组更短，其实总产程的缩短主要得益于第一产程的缩短，因为第一产程所占的比例最高。生育舞蹈的练习使孕妇的产道空间增大，产力增强。人体的分娩是一个自然的生理过程，生育舞蹈是根据孕妇的生理状况所创造，可以锻炼人体的腹肌、腰背肌、盆底肌的弹性与张力，柔化关节韧带。动作中骨盆的扭转和震动对于提升产道空间具有重要的作用，利于胎儿顺利娩出，将产程缩短，提升自然分娩的概率。活动中需孕妇多以直立位进行，这就利用了重力使胎头和宫颈衔接更加顺利，提升催产素的分泌，增添产力。观察组的会阴撕裂比例以及严重程度均要优于对照组。这也是得益于生育舞蹈的练习改善盆底肌群的弹性，提升了产道的空间。

在疼痛对比方面和各类产后恢复的指标方面，依然为观察组产妇的程度较为轻微。疼痛一方面来自客观的伤口神经刺激，另外一方面也来自产妇的个体感受。其中产妇的心理因素占据相当的比例。孕妇对于分娩的认知不足，临床上的干预过度，再加上助产技术如非药物镇痛等推广幅度有限，使孕妇对分娩疼痛的紧张程度提升。而生育舞蹈的课程中，孕妇可以得到舞蹈动作和分娩关系的指导，同时给予充分的心理安慰，使孕妇能够更加完整地了解分娩过程，掌握分娩的技巧，做好充分的准备。经过生育舞蹈的训练还能够让孕妇对自己的身体增加信心，相信自己的魅力和人体分娩的本能，这可以减轻孕妇的紧张与压力感，疼痛的自我感知程度也就出现了一定的降低。在并发症对比方面，两组差异均无统计学意义，说明两种干预策略在安全性方面是基本等效的。本研究中所关注的不良反应主要与麻醉药物的使用相关，至少提示生育舞蹈的干预并没有提升产妇在分娩过程中不良反应增加的风险。但是具体的机制尚有待进一步的探讨。观察组的干预满意优于对照组，观察组的孕产妇得到了更为良好的分娩过程，其心理以及生理的功能满足感均要好于对照组，另外通过接受该种干预，也得到了更多与医务人员接触的机会，增进了互相的了解，这均构成满意度提升的原因。

综上所述，联合使用孕晚期生育舞蹈和双侧会阴神经阻滞麻醉，可以提升产妇的镇痛效果，缩短产程，促进恢复，安全性良好。