内瘘溶栓对超声引导经皮腔内血管成形术的影响

吴隘红， 黄晓玲， 涂波

重庆医科大学附属第一医院超声科(重庆 400016)

随着终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)发病率的增加，血液透析的需求日益增长[1]。动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)作为ESRD患者的首选血管通路，因ESRD患者多为高龄，全身性异常，且常合并其他血管性病变及慢性病变[1]，易致AVF失功。积极治疗AVF失功以保持AVF通畅对ESRD患者至关重要。然而，AVF失功患者多为在AVF部分狭窄基础上伴发血栓形成，其单纯溶栓效果欠佳[2]。经皮腔内血管成形术(percutaneous tansluminalagioplasty，PTA)作为治疗AVF失功的一种安全有效的介入治疗方法，在去除血栓的同时扩张狭窄段，可延长AVF的寿命[2-3]，是AVF失功的首选治疗方法。与常规DSA引导比较，彩色多普勒超声(color Doppler ultrasound，CDUS)具有非侵入性、操作简便、价格低廉、无辐射、避免造影剂、可进行解剖与血流动力学分析等优势[4-5]，而在临床应用中备受青睐。既往研究[6-11]主要探讨介入治疗或溶栓治疗AVF狭窄伴血栓形成的优势，鲜见对两者联合治疗进行研究，故本文将探讨AVF狭窄伴血栓形成溶栓治疗对超声引导下PTA的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月至2018年5月因AVF狭窄伴血栓形成于我院行超声引导下PTA治疗的192例患者，其中男102例，女90例，年龄23～83岁，平均(57.46±13.90)岁，原发病以肾炎肾病60例，高血压肾病50例，糖尿病肾病42例。依据PTA术前是否行溶栓治疗分为术前溶栓组(n=82)与术前未溶栓组(n=110)。参照文献[6]报道，PTA技术成功定义为PTA术后残余狭窄≤30%。PTA临床成功定义为在PTA后4周内至少1次成功的血液透析治疗。两组患者在年龄、性别、糖尿病史、吸烟史、高血压病史、心血管病史、钙磷代谢紊乱之间的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 仪器与方法 CDUS检查采用APLIO 500超声仪，探头型号18L7及11L4。超声测量PTA术前及术后1 d肱动脉内径(brachial artery diameter，BAD)、肱动脉血流量(brachial artery blood flow，BABF)及最狭窄处内径(narrowest diameter，ND)。术前溶栓组选择瘘静脉靠近血栓处为穿刺点，朝向血栓方向，使用尿激酶30万U+20 mL生理盐水微量泵泵入，在1 h内泵完[7]。

表1 术前溶栓组与术前未溶栓组一般资料 例(%)

手术过程：常规消毒，使用无菌薄膜套于超声探头，超声引导下定位AVF狭窄位置后，局麻，在距狭窄部位5～8 cm处穿刺AVF，针尖指向狭窄部位，选择5～6F血管鞘，经鞘置入导丝，通过狭窄位置后，选择合适直径的球囊沿导丝送入，并将其定位于病变狭窄部位，随后连接压力泵，缓慢加压维持于12～22 ATM，连续扩张数次，每次持续30 s～1 min，充分扩张直至球囊切迹消失为止。

2 结果

2.1 超声测量指标 82例术前溶栓患者与110例术前未溶栓患者超声引导下PTA治疗AVF狭窄与血栓形成术前及术后1 d超声测量指标之间的差异均具有统计学意义(P=0.000)，见表2～3。

超声测量指标PTA术前PTA术后1 d差值t值P值BAD(mm)5.21±0.926.24±0.781.02±0.8415.5570.000BABF(mL/min)151.82±150.07920.15±333.20768.33±345.8228.7980.000ND(mm)1.24±0.793.75±1.032.51±1.3122.7050.000

超声测量指标术前溶栓组(n=82)术前未溶组(n=110)BAD(mm) PTA术前5.40±0.785.09±0.83 PTA术后1 d6.41±0.756.07±0.65 差值1.01±0.680.99±0.72 t值12.52013.061 P值0.0000.000BABF(mL/min) PTA术前155.58±186.95148.78±112.92 PTA术后1 d998.52±362.70856.97±294.41 差值842.92±388.12635.31±334.45 t值18.80923.058 P值0.0000.000ND(mm) PTA术前1.36±0.841.15±0.74 PTA术后1 d3.80±0.873.69±1.04 差值2.45±1.192.54±1.26 t值16.26317.648 P值0.0000.000

2.2 192例患者PTA疗效及并发症 192例患者的PTA技术成功率、临床成功率及平均手术用时分别为94.27%(181/192)、93.23%(179/192)及(1.07±0.67) h。发生并发症110例，部分病例合并多种并发症，主要包括轻微血管撕裂(89例，46.3%)、血肿形成(20例，10.42%)、血栓形成(912例，6.25%)、假性动脉瘤(9例，4.69%)及夹层(8例，4.17%)，未出现静脉炎、感染等严重并发症。

术前溶栓组与术前未溶栓组轻微血管撕裂、血栓形成、假性动脉瘤形成及夹层等并发症之间的差异均无统计学意义(P>0.05)，PTA技术成功率、临床成功率、手术用时、血肿并发症之间的差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 术前溶栓组与术前未溶栓组疗效及并发症例(%)

3 讨论

AVF血栓形成是血管通路的常见并发症，是AVF患者发病率和医疗保健相关成本的重要来源[8]。其治疗方法主要为药物溶栓、血管内介入治疗、手术切开取栓和内瘘重建[4]。手术治疗再栓率高、并发症多；内瘘重建术创伤大且不能很好地保留患者有限的血管资源，常用于晚期血栓形成。Lambert等[9]对AVF血栓形成患者经手术治疗的无干预成功率为51%(65/128)，X线引导介入性血栓切除术治疗PTA干预后成功率为89%(24/27)，尽管手术治疗较介入性血栓切除术治疗的无干预成功率较高(P=0.02)，但介入性血栓切除术干预后通路畅通率更高(P<0.001)。Hyung-Seok等[10]经皮血管内介入治疗AVF血栓形成，其临床成功率为89.3%(67/75)，1、3和6个月的一期无辅助及二期通畅率分别为79.9%vs92.2%、56.6%vs85.7%和25.6%vs83.7%。血管内介入治疗有利于保护患者有限的血管资源，快速再通、微创，可反复操作[11]，其临床应用越来越广泛。药物溶栓治疗具有价格低廉、操作简便、并发症少、损伤小且成功率高等优势，对于急性期或早期血栓形成，临床普遍通过尿激酶溶栓治疗[2]。万梓鸣[7]尿激酶微量泵泵入治疗AVF血栓形成患者，较外周静脉滴注的治疗效果好，且不良反应少(P<0.05)。Koraen-Smith等[8]分别经导管溶栓治疗及手术治疗AVF血栓形成患者，其成功率相当(73%vs60%，P=0.18)，导管溶栓后更需要辅助干预(37/42vs65/107，P=0.002)，但再次血栓形成或进一步通路相关事件的风险减小。超声引导下导管溶栓术能精准定位血栓位置以避免重复穿刺，能监测溶栓效果以提高溶栓效率及成功率并减少并发症，且可在超声引导下通过抽插、扭动导管碎栓而加快内瘘再通[2]，其临床应用逐渐增多。然而，这些血管内技术着重于处理血栓，AVF失功的患者大多是在AVF部分狭窄基础上伴发血栓形成，故单纯溶栓效果欠佳[2]。Çilda等[11]经PTA治疗AVF血栓形成，其技术及临床成功率均为83%(20/24)，其中，6例患者出现早期血栓形成，6个月和12个月的二期通畅率分别为75%和70%。Aurshina等[4]经PTA治疗10例AVF血栓形成，成功率为60%(n=6)。研究[2-4，11]表明超声引导下PTA是抢救AVF血栓形成的微创技术，其安全、有效，可在去除血栓的同时扩张狭窄段，与外科手术相比，具有简便、微创、可重复性强、成功率尚可、有利于保留有限的血管资源等优点，是AVF血栓形成时有前景的治疗方法，但目前相关研究报道及报道病例数均较少。故本研究探讨AVF狭窄伴血栓形成溶栓治疗对超声引导下PTA的影响。本研究均于PTA术后1 d行CDUS检查以准确评估PTA的治疗效果，与张宏涛等[12]研究建议PTA术后1 d进行监测相符。

本研究回顾性分析我院超声引导下PTA治疗的192例AVF狭窄伴血栓形成患者的病历资料，结果显示PTA临床成功率为93.23%，较文献报道[4，9-11]临床成功率高，可能与本研究纳入PTA联合溶栓病历有关。术中并发症以轻微血管撕裂(36.95%)为主，术后1 d CDUS复查均消失，其术后并发症以血肿形成(10.42%)为主，经随访均未出现严重不良影响。PTA并发症的可能影响因素较多，如PTA术中肝素用量、是否抗凝、球囊直径与血管内径的匹配度、球囊扩张次数及压力等。CDUS在整个过程中有着重要的作用：(1)PTA术前CDUS观察血管狭窄程度及血栓回声、大小、范围等情况，可评估有无行PTA的指征，指导是否需行溶栓治疗、抗凝等术前准备；(2)PTA术中CDUS再次评估AVF整体血管情况，帮助选择合适的肝素用量、球囊大小，指导路径选择并实时监测导丝或球囊的走行情况，可通过观察血管情况予以适当的球囊压力进行球囊扩张，在达到有效的血管内径的同时减少并发症的发生；(3)PTA术后CDUS检查可从解剖及血流动力学方面综合评估PTA的治疗效果并监测AVF的长期通畅情况[4-5]。

本研究中PTA术前溶栓治疗较术前未溶栓治疗的PTA技术及临床成功率更高(P<0.05)，手术用时更短(P=0.014)，血肿形成并发症发生率更少(P=0.033)。分析其原因可能为：(1)如PTA术前未溶栓，可能因血栓干扰而误判真正狭窄部位，致球囊未能准确扩张，从而延长手术用时，在术中经球囊碎栓、取栓处理时亦可能损伤血管内膜，导致血肿形成发生率增加；(2)PTA术前溶栓治疗可将血栓软化达到减栓或溶通的目的，继而有利于CDUS观察AVF真正狭窄部位，有利于PTA准确而充分地扩张狭窄部位，从而提高PTA技术及临床成功率，减少手术用时。

综上所述，AVF狭窄伴血栓形成患者PTA术前溶栓治疗可提高PTA成功率，减少手术用时及血肿形成。超声在术前评估、术中引导及术后监测中有着重要的作用。但本研究为单中心研究，入选患者数目相对有限；同时，未对PTA术后的长期通畅性及再介入治疗与PTA的关系进行探讨，未分析术前溶栓治疗效果与血栓形成时间的联系，拟在后期针对不足之处进一步研究。