基于医护一体化的电话随访在前列腺癌根治术患者kegel运动中的应用*

杨兰, 李卫平, 朱小妹, 谌永毅

湖南省肿瘤医院 1泌尿外科, 2造口伤口失禁护理中心， 3护理部(湖南长沙 410013)

前列腺癌是许多西方国家男性最常见的恶性肿瘤，占男性癌症死因的第2位。近年来，随着我国人口老龄化，前列腺癌发病率有明显增加的趋势，在男性泌尿、生殖系统恶性肿瘤中发病率跃居第3位，随着年龄增长，其发病率不断增加[1]，严重影响着我国50岁以上男性的生活质量和预期寿命，已成为泌尿外科领域一个越来越重要的课题。目前，前列腺癌根治术是首要的治疗方法[2]，而尿失禁是前列腺癌根治术的常见并发症。据相关资料显示，患者在行前列腺癌根治术后有8%～30%的患者会出现尿失禁的情况，尿失禁不仅影响患者的生活质量，还可能影响患者预后，造成患者泌尿系统感染等情况[3]。因此，早期预防和治疗是减少尿失禁发生，是控制病情的关键，成为前列腺癌术后的主要护理问题[4]。凯格尔运动(Kegel motion)又称Kegel[5-7]运动，于1948年被美国的阿诺·凯格尔医师所公布，是通过有意识地对盆底肌肉进行自主性收缩，以改善尿道及肛门括约肌功能，具有经济及可操作性强等特点，同时也有研究显示[8]，通过盆底肌肉训练可刺激盆腔交感和副交感神经，促进膀胱逼尿肌功能恢复，已被证明是对压力性尿失禁有效的治疗方法，其原理是改善盆底肌收缩的力量和时机，即较强的括约肌能更好地抵抗腹压增加，在预测咳嗽等事件将要发生时，能够更好地自主收缩盆底肌以对抗。而患者出院后，缺乏了医护人员的指导，对kegel运动训练易造成松怠，因此出院后的健康教育尤为重要。本研究运用医护一体化的电话随访教育模式，取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样的方式，选取我院2016年7月至2018年3月的前列腺癌根治术患者84例，采用随机数字表法将研究对象分为观察组和对照组，分别为42例。患者纳入标准：(1)符合《现代肿瘤学》中拟定的诊断标准，并经医院确诊；(2)预计生存周期超过1年；(3)对本研究内容知情，自愿参加并签署知情同意书。排除标准: (1)认知功能有障碍，无法正常沟通交流；(2)病情累计其他器官，患有其他精神疾病、严重的躯体疾病和脑器质性疾病等。两组患者在年龄、文化程度等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性，具体见表1。

1.2 方法 两组出院前均给予同质性的kegel运动训练，训练方式为让患者反复收缩和松弛包括尿道括约肌在内的泌尿生殖器周围的骨盆横纹肌，同时保持腹部、臀部及股部肌肉放松[8]。Kegel运动姿势可取仰卧、坐位及站立姿势，训练可在每天的任何时间进行，本研究参照科室成员共同制定的kegel运动流程，制定如下步骤：(1)取仰卧位，双膝屈曲约45°，收紧肛门肌肉，运动时要集中注意力收紧会阴肌肉，每次收紧5～10 s，然后放松10 s，重复10次。(2)取坐位，脚底平放地面，双膝微分与肩垂直，身体微向前，双手放在大腿间或双膝交叉，双手放于大腿间，保持骨盆底肌肉紧绷，维持5～10 s，然后放松10 s，重复10次。(3)取站立位，双膝微分与肩垂直，收紧盆底肌肉，维持5～10 s，然后放松10 s，重复10次。Kegel锻炼法的关键是正确的方法和持之以恒，为保证方法的准确性，治疗初期(出院前)对患者进行耐心指导，告知其kegel运动主要是收缩盆底肌肉，并不需要用呼吸肌肉或腹部肌肉。

表1 两组患者的一般资料比较 例

评估患者是否正确掌握锻炼方法[9]：嘱患者取卧位，戴一次性手套，食指涂液状石蜡，轻轻插入患者肛门中，嘱患者进行盆底肌肉锻炼，以手指在肛门内能感到有紧缩感为方法正确。若站立训练，可在大腿根部夹一大小15 cm×15 cm的球形物体，以提示患者正确收紧盆底肌肉。

对照组患者出院时给予出院健康指导和常规电话随访，出院健康指导主要包括切口护理、导管护理、饮食指导等；观察组在此基础上，挑选高年资、高素质、具有丰富临床经验和扎实的专科理论知识，有较好的沟通能力的护士进行医护一体化的电话随访教育模式。

1.2.1 成立医护一体化随访小组 由管床医生和责任护士共同构成一个“医护一体化”的随访小组。患者从入院到出院由固定的医护小组为其提供全程全方位无缝隙的照护。

1.2.2 患者随访信息管理 出院后由医院“爱生随访平台”将患者信息加入科室随访板块，保证患者资源不会流失。主要内容包括：(1)患者住院一般资料(姓名、年龄、职业、民族、联系方式、家庭收入、家庭住址、联系方式、医疗保险付费方式等)；(2)患者的住院信息(既往史、主要诊断、手术名称、疾病分期、病理类型等)。

1.2.3 医护一体化随访内容 制定随访方案：患者出院后1周开始执行医护一体化的电话随访教育模式，干预时间共6个月，随访内容包括患者kegel运动锻炼情况、排尿间隔时间、每天排尿次数和尿失禁的状况，并对患者在训练过程中遇到的困难加以干预指导。最初干预1个月内，每周固定时间对患者进行1次医护一体化的电话随访+视频演示(科室自制操作脚本)教育模式，随访内容是评估患者对kegel运动的掌握情况(如kegel运动的体位、收缩部位、持续时间、训练次数、注意事项等)并给予及时指导，并告知其需定期来院复查；干预第2个月和第3个月，每2周在固定时间对患者进行1次医护一体化的电话随访教育模式，主要是了解患者的心理状态，术后康复情况以及kegel运动的训练情况，给予及时纠正，并于第3个月电话随访时告知患者来院复查时将进行问卷调查；干预第4个月和第5个月以及第6个月，每月在固定时间对患者进行医护一体化的电话随访教育模式，并于第6个月电话随访时告知患者来院复查时将进行问卷调查，了解其出院后对kegel运动的知晓情况、依从性，对护理工作的满意度及控尿功能。结合随访患者的个体差异，随访健康教育时间控制在10～20 min，电话随访结束后，记录随访情况，医护一体化电话随访教育团队会综合评估患者病情、检查结果及kegel运动训练结果给予个体化针对性处理。

1.2.4 干预后评估 干预3个月、6个月后，在患者回院复查时给予问卷进行填写。

1.3 评价方法

1.3.1 一般资料问卷 根据研究内容及目的，由研究者参考相关文献自行设计，主要收集研究对象的社会人口统计学资料，包括年龄、肿瘤临床分期、婚姻状况、文化程度、职业、家庭收入、医疗支付方式等。

1.3.2 kegel运动训练知识掌握情况 自行设计评估问卷，内容包括kegel运动训练的原理、体位、频次、步骤和作用等，由患者来院复查时进行问卷填写，回答正确90%以上为掌握，预实验测得问卷内部一致性系数为0.881。

1.3.3 kegel运动训练依从性 自行设计依从性观察问卷，由健康教育专科小组专员于患者来院复查时进行问卷填写，根据完成训练任务的情况，记录完成目标任务的50%及以上和50%以下患者的例数，反映患者的依从性，完成目标任务的50%及以上的为依从性好[10]，预实验测得问卷内部一致性系数为0.731。

1.3.4 患者满意度 专科小组广泛查阅文献并借鉴医院患者满意度调查表，制订了前列腺癌根治术患者对护理工作满意度调查问卷， 问卷共包括8个条目，各条目采用Likert 5级评分法，其中非常不满意=1分，不满意=2分，一般=3分，满意=4分，非常满意=5分，总分8～40分。预实验测得问卷内部一致性信度为0.957。

1.3.5 尿失禁临床治疗效果 问卷是根据国际抗尿失禁协会制订的标准，将尿失禁的临床疗效分为痊愈、显效、有效及无效[11]。痊愈：小便前有尿意感，并完全能控制排尿过程；显效：小便基本能控制，偶尔尿失禁；有效：小便前有尿意感，偶尔能控制，但不巩固；无效：尿失禁症状无显著改善，综合护理前后无变化。

1.4 资料收集方法 由研究者本人于入组时、出院后3个月、6个月患者来院复查时进行问卷调查，用统一指导语向患者详细说明填写方法，要求在30 min内独立完成，当场收回。干预过程中，对照组和观察组各失访1例，最终获得有效样本数为对照组41例，观察组41例。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件，描述性统计中，计量资料采用均数和标准差描述，计数资料采用构成比(率)描述；推断性统计中，计量资料采用两独立样本t检验，计数资料采用2检验。检验水准双侧α=0.05。

2 结果

2.1 前列腺癌根治术患者对kegel运动训练的知晓情况 两组组患者对kegel运动训练的知晓情况情况比较，出院时，两组患者差异无统计学意义(P>0.05)，出院后3个月、6个月差异有统计学意义(2=5.125，P<0.05；2=15.958，P<0.05)。见表2。

2.2 前列腺癌根治术患者对kegel运动训练的依从性情况 两组组患者对kegel运动训练的依从性情况比较，出院后3个月、6个月差异有统计学意义(2=4.473，P<0.05；2=7.118，P<0.05)。见表3。

表2 前列腺癌根治术患者对kegel运动训练的知晓情况比较 [例(%)]

表3 前列腺癌根治术患者对kegel运动训练的依从性比较 例(%)

2.3 前列腺癌根治术患者对护理服务的满意度情况 两组患者对护理服务的满意度得分比较，出院时差异无统计学意义(P>0.05)，出院后3个月、6个月差异有统计学意义(t=-2.377，P<0.05；t=-2.457，P<0.05)。见表4。

2.4 前列腺癌根治术患者尿失禁治疗情况 两组患者对尿失禁治疗情况比较，出院后3个月、6个月差异有统计学意义(2=10.985，P<0.05；2=11.412，P<0.05)。见表5。

表4 前列腺癌根治术患者对护理服务满意度的比较 分

表5 前列腺癌根治术患者尿失禁治疗情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 医护一体化的电话随访教育模式提高了患者的知晓率 前列腺癌患者在行根治术后有8%～30%的患者会出现尿失禁，因此，术后尿失禁的康复训练至关重要。本研究结果显示，观察组来院复查3个月、6个月时kegel训练知识的知晓率显著高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)，说明医护一体化的电话随访教育模式有利于提高患者对kegel运动训练知识的掌握情况。另Chiu等[12]研究结果显示，医护一体化的电话随访教育模式能有效提高癌症患者的知识掌握情况，与本研究结果一致。因为基于医护一体化的电话随访模式，通过医护合作的最大限度提高了健康宣教专业性和针对性，护士在对其kegel运动训练知识的掌握现况进行跟踪时，医生也可以及时动态了解患者的需求及不足之处，给予针对性的健康教育，并能促进医-护-患共同参与。同时，在患者出院后分阶段反复进行健康教育，让患者熟练掌握kegel运动训练知识，提高其训练效果。因此，医护一体化的电话随访教育模式有利于改善患者的健康相关行为[13]，对后续尿失禁的康复也将起到重要作用。

3.2 医护一体化的电话随访教育模式提高了患者的依从性 前列腺癌对患者的生活质量造成了严重影响，需要长期的综合性治疗及根治术后期的康复训练，康复训练过程中需要患者的密切配合[14]，而患者出院后往往缺乏了医护人员的指导，依从性往往降低。因此，加强对前列腺癌出院患者的健康教育，增强其与医护人员的沟通是前列腺癌根治术后不可或缺的一方面。本研究结果显示，观察组患者在出院后3、6个月来院复查时，对kegel运动训练的依从性明显高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。这是因为，患者出院后，缺乏了专业的医学指导，处于被动的训练模式，而医护一体化的电话随访教育模式通过随访时的回访、跟踪、指导等能有效提升患者对疾病恢复的渴望程度，会主动获取有利于疾病康复的相关知识。并且在随访时，患者把自己的观点很好地传达给护士及医生，这个过程更好地加深了患者对于疾病知识、kegel训练知识等方面的记忆和理解，从而提高患者治疗的依从性，使患者的训练效果大幅度改善，是预防前列腺并发症发生的一项重要措施[15]。

3.3 医护一体化的电话随访教育模式提升了患者满意度 《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015)》中明确要求扩大护理服务领域，提高医疗护理服务的连续性、协调性、整体性，面向社会提供高质量的护理服务[16]。而医护一体化的电话随访教育模式是从患者住院一直延续到出院的一种特殊延伸服务模式，丰富了优质护理的内涵，推动了医疗卫生服务从观念转变到工作模式的改变，体现了以患者为中心的服务宗旨[17]。观察组出院后均采取了定期的医护一体化的电话随访教育模式，同时在随访中为患者提供电话咨询及指导，告知其kegel运动的目的、方法等，针对存在的问题给予及时反馈。本研究通过医护一体化的电话随访教育模式的实施，给出院患者提供全程无缝隙服务，提升了患者的满意度，通过表4结果显示，观察组患者对医院服务的满意率明显高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。本研究通过医护一体化的电话随访，不仅让护士有效了解患者出院后的需求，医生在随访期间可及时动态思考、分析存在的问题，采取针对性的措施，拓展服务空间，提高服务水平，充实了人性化服务内涵[18]。

3.4 医护一体化的电话随访教育模式提高了患者的控尿功能 根治性前列腺癌切除术是治疗局限性前列腺癌的最有效方法之一[19]，而由于尿道外括约肌牵拉或损伤、前列腺旁神经损伤以及膀胱逼尿肌功能不稳定等原因，导致前列腺癌患者术后控尿功能障碍，尤以老年患者的发病率较高[20]，而控尿功能是直接影响患者生活质量的一个重要因素，在一定程度上关乎着手术的成功与否[21]。随着医学模式不断转变与完善，护理工作也逐渐从配合治疗向“以患者为中心”的个性化护理模式转变。但是目前的延续服务主要由护理一个专业承担，少有医生参与，不能满足患者需求，影响了患者整体康复[22]。本研究对观察组患者采取医护一体化的电话随访教育模式，给予了出院患者良好的心理疏导，在出院后给予了正确的控尿功能康复知识指导，有效提高了患者的控尿功能，如表5结果显示，观察组尿失禁效果明显优于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)，与Novera[5]研究一致。这是因为盆底肌锻炼可防止尿失禁发生，促使盆底神经改变，加强盆底肌肉收缩力和张力，起到支撑膀胱和尿道的作用。同时，通过膀胱训练可显著提高患者尿道括约肌的力量，延长排尿间隔，提高膀胱的顺应性[23]。

医护一体化延续服务模式既合理整合了医院优势资源，医护合作将医疗服务有效拓展到院外，又为患者提供了安全、优质的医疗护理。医护一体化延续护理模式也得到了医护人员的认可，真正做到了患者受益[24]。本研究将医护一体化的电话随访教育模式应用于前列腺癌根治术出院患者中，有效提高了其训练知识知晓率、训练操作依从性、满意度及控尿功能，实现了出院患者的无缝隙服务，提高了前列腺癌根治术患者的护理质量。但是，由于前列腺癌根治术患者往往涉及多专科的医疗问题或其康复情况存在变异的情况，单纯运用医护一体化的电话随访教育模式可能存在片面性，今后的研究者可以设计计大样本、多中心的随机对照研究来观察长期效果，也可以进一步设计具有个性化的医护一体化的电话随访教育模式，以满足患者不同的健康教育需求。