新型鼻胃镜辅助法留置经鼻型肠梗阻导管的应用价值

钱晶瑶，石磊，施丹，李彦茹，李文

近年来，经鼻型肠梗阻导管在小肠梗阻中的应用日益增多，在临床研究及实践中已经充分体现了其引流减压、解除梗阻的效果，已经成为针对单纯性小肠梗阻，尤其是粘连性肠梗阻主要的非手术治疗手段［1-4］。传统方式为X 线透视下全程导丝交换法置管，此种方式总置管时间、放射暴露时间均较长。近年来，笔者应用鼻胃镜辅助法进行经鼻型肠梗阻导管置入。利用内镜直视可达十二指肠降段或水平段，将导丝循消化腔通过幽门这一步骤简化。留置斑马导丝引导，如导丝全程交换置管，置管时阻力大，花费时间长，并且如果置管深度过深，导管盘绕，可导致导丝撤出困难。因此，笔者改进并使用了一种新型置管方式——鼻胃镜辅助联合导丝短程交换法。这种方法是否能达到预期的效果，本文采用了随机对照研究的方式进行验证。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月—2019年1月于我科诊疗的单纯性小肠梗阻患者60 例，其中男39 例，女21 例，年龄21～83岁，患者出现肠梗阻症状至就诊的时间为3～21 d，中位时间7 d。按Excel生成随机数方法将患者分为内镜组和X线组，2组患者在性别构成、腹部手术史和低位梗阻率方面差异无统计学意义，见表1。

Tab.1 Comparison of general data between two groups表1 两组患者一般情况比较 （n=30）

1.2 研究范围

1.2.1 纳入标准 （1）入院时，患者有腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气排便等急性肠梗阻症状。（2）腹部CT检查确诊为单纯性小肠梗阻。（3）无经鼻置管禁忌证：耳鼻喉疾患、食管疾病等。

1.2.2 排除标准 （1）腹部CT 检查确诊或可疑诊断为绞窄性肠梗阻、肠扭转、腹内疝或腹壁切口疝未经复位者。（2）腹部CT检查考虑不累及回盲瓣的结肠梗阻者。（3）剧烈持续腹痛已存在腹膜刺激征、怀疑消化道穿孔者。（4）存在呼吸循环不稳定、感染性休克、严重低血钾伴心律失常者。（5）理解力障碍、听力障碍难以配合者。

1.3 方法 2 组均给予禁食水、静脉补液、维持水、电解质、酸碱平衡等一般支持治疗。治疗期间，密切观察腹部症状及体征，一旦腹痛腹胀加重、出现腹膜刺激征或CT证实存在绞窄性肠梗阻、急性肠穿孔，及时实施手术治疗。

1.3.1 内镜组 （1）患者取左侧俯卧位或平卧位头颈部左侧偏斜，利多卡因胶浆局部麻醉。鼻胃镜（GIF-XP260，Olympus，apan）经鼻进镜，至十二指肠降段、水平段或空肠（胃部分切除术后），通过内镜工作钳道注入适量的造影剂，根据造影剂在肠道内的排空，了解肠道走行，特别是弯曲成角情况，给下一步操作提供参考；根据扩张肠段是否显影，初步判断梗阻深度，决定导管置入深度。见图1。（2）经内镜工作钳道注入适量生理盐水，稀释肠道内造影剂，促使造影剂向远端排空，减少因造影剂黏涩致使导丝导管在肠道内循腔时的阻力。将预填充了超滑导丝（LWSTDA35260EX，Merit Medica，Japan）的造影导管（GT-1-T，Cook Medical，America）经内镜工作钳道插入十二指肠或空肠，捻转进退导丝，造影导管进退辅助，使导丝导管通过肠道弯角尽可能深地插入，在导丝循腔过程中，如循腔困难，可拔除超滑导丝，经造影导管注入造影剂，判断肠道走行后，再进行导丝循腔。（3）造影导管完全插入后，拔除超滑导丝。更换为斑马导丝（M00556580，Boston Scientific，America），斑马导丝深插至目标肠道后，留置斑马导丝，退出造影导管。（4）留置斑马导丝，缓缓撤出内镜，撤镜过程中尽量抽吸干净胃肠道内气液体。见图2。（5）将斑马导丝尾端插入肠梗阻导管头端，并从最接近前水囊的侧孔引出，达到短程交换。（6）在斑马导丝引导下，插入经鼻型肠梗阻导管（16DBR 3000TO，Create Medic，Japan），插入过程中注意速度和力度，间断透视，防止导管在胃内结圈成袢。接近目标肠道时，可将支撑导丝退至前水囊后方，撤出斑马导丝，同时推进导管，借助导丝撤出时的牵引力，使导管继续前进通过肠道弯曲角。见图3。（7）前水囊注入10～15 mL 灭菌水，撤出支撑导丝。造影观察导管位置、头端是否在同一肠段内反折、导管所处肠道形态。必要时调管。见图4。（8）造影摄片结果满意，负压抽吸出导管内液体。导管尾端自鼻外固定。

Fig.1 Endoscopic angiography(supine position)图1 经内镜造影（平卧位）

Fig.2 Withdraw the endoscopy while retaining the zebra guide wire图2 退出内镜并留置斑马导丝

Fig.3 Zebra guide wire short-length switching guided insertion of ileus tube图3 斑马导丝短程交换法引导下置入肠梗阻导管

1.3.2 X 线组 沿原留置的鼻胃管插入导丝，撤出鼻胃管，导入外鞘管，捻转变换外鞘管头端角度，接近幽门，通过幽门困难时，帮助患者由左侧位或左前斜位变换为右侧位，通过幽门后，边造影观察肠道走行，边调整导丝导管相对位置，循腔进管，期间避免导丝导管在胃肠道内反折、结圈成袢。置管成功后，同内镜组一样，进行前水囊注水、造影观察，导管尾端自鼻外固定。

1.4 有效性判断

1.4.1 有效 治愈：腹胀、腹痛症状减轻，恢复肛门自主排气、排便，后气囊堵塞造影无异常发现，可拔管出院。部分有效：腹胀、腹痛症状减轻，恢复肛门自主排气，但排便异常，后气囊堵塞造影，因存在肠管狭窄，需行手术治疗。

1.4.2 无效 腹胀、腹痛症状无减轻甚至加重，出现腹膜刺激征，引流物少（＜10 mL/h），立位腹平片肠管扩张及液气平面无改善，需急诊手术治疗。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两样本均数比较的t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

Fig.4 Angiography after catheterization图4 置管后造影

2 结果

2组患者的置管成功率均为100%。2组置管深度（导管越过十二指肠空肠曲远端部分长度）、肛门自主排气时间、有效率差异均无统计学意义（P＞0.05）。内镜组的总操作时间和放射线暴露时间短于X线组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

Tab.2 Comparison of main clinical observation indicators between two groups of patients表2 两组患者主要临床观察指标比较 （n=30）

3 讨论

经鼻肠梗阻导管以往通用的方法是X线监视下置管，借助前后水囊接力的方式达到深部插管目的［5-6］。与传统方法相比，鼻胃镜联合导丝短程交换法可充分发挥内镜可视化优点，省却传统方法中导丝循腔通过贲门、幽门这些步骤，术中无需频繁变动体位，无需调整C型臂投射角度，大大缩短操作时间及放射线暴露时间。

3.1 内镜在消化道重建术后患者中的应用优势 鼻胃镜直视下判断输入袢和输出袢方向，由内镜工作钳道注入造影剂，观察造影显示的肠道走行判断是否到达输出袢，可大大缩短操作时间和造影剂的使用量。

3.2 导丝短程交换方式进行置管操作的优点 在胃镜直视下置管，先将导管经鼻插入胃内，再将普通胃镜经口插入胃内，经胃镜工作钳道伸入异物钳抓取预先置入导管内并从导管头端伸出的导丝，通过胃镜进镜动作，将异物钳抓持住的导丝连同导管引导带入十二指肠［7］。再结合X 线监视，调整导管继续深入。笔者采用的鼻胃镜联合导丝短程交换法利用斑马导丝引导，比胃镜直视下置管更深，更少发生导管移位。短程交换的方式在保证斑马导丝引导作用的同时，减少了斑马导丝与导管间的阻力，并在置管到位，后续撤导丝时减少阻力，避免导管头端反折、脱出。

3.3 内镜可以减少误吸 术前先置入鼻胃管，经数小时胃肠减压再进行肠梗阻导管的置入。术中借助内镜冲洗吸引，到达十二指肠降段或水平段后，完全停止注气。留置斑马导丝撤出内镜过程中，充分吸净十二指肠及胃内残余的气液体。插入导管过程避免胃内结袢，减少导管对胃肠道的侧压和牵拉，导管到位后及时进行负压吸引，再注入造影剂进行造影观察。完成造影观察，负压抽吸出消化道内造影剂后再搬动患者。

3.4 操作体位 在临床操作中，有一部分患者诊断为术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO），此类患者有腹壁手术创口或引流管，采用左侧俯卧位较困难。在这部分患者中，尝试采用平卧位头颈部左侧偏斜。平卧位简化了术中对C 型臂角度的调节，便于防护铅屏的遮挡，从而减少术者的放射暴露。当然，对于误吸风险较高的患者，也可以先采用左侧卧位进镜，经内镜充分抽吸后，再变换为平卧位完成后续操作。

总之，这种新型内镜辅助置管方式，目标肠段明确、置管过程清晰流畅；可在短时间内将引导导丝深插至目标肠段；放射线暴露时间更短、变换体位更少/无需变换体位、不增加呕吐物误吸风险、术中较少导管反折结袢及脱管移位顾虑；置管较深，术后较少发生导管脱出，加快胃肠减压速度，缩短术后自主排气排便时间。在没有鼻胃镜的医院，可以使用普通胃镜置入斑马导丝，撤出内镜后，将斑马导丝由鼻腔导出，完成后续操作。在缺乏数字胃肠机或C 型臂等设备的医院、或者因病情所限无法搬动患者时，可在床旁完成非透视下置管（这种特殊情形，仅能将导管置入十二指肠）。因以上优势，该方法值得在临床推广应用。