脑卒中健康素养的研究进展

孙慧君，鲁剑萍，张洁*，章雅青

本文文献检索策略：

以“健康素养”AND（“脑卒中”OR“中风”）为检索式，检索中国知网、万方数据知识服务平台和维普网；以“health literacy”AND “hapoplexy”stroke为检索式，检索PubMed数据库，同时辅以文献追溯的方式进行检索。检索时间截至2018年11月。文献纳入标准：所有针对脑卒中患者健康素养的相关研究；文献排除标准：仅提到健康素养，但未对健康素养进行深入探讨的文献。

脑卒中是一种突然起病的部分或全部神经功能缺损的综合征，其由于发病急、死亡率高、致残率高、复发率高等特点，被称为“人类健康的头号杀手”［1-3］。目前，脑卒中已成为仅次于缺血性心脏病的全球第二大死亡原因［4］。2013年全球疾病负担调查显示，全球约有650万人死于脑卒中［5］。我国也是脑卒中的高发区，每年增加130万例患者［6-7］，预计到2030年，我国每年将有近400万人死于脑卒中［8］。如此庞大的脑卒中人群，如果其预后没有得到很好控制，其并发症及再次发生脑卒中的危险将给患者个人、家庭及整个社会带来沉重的负担。目前，健康素养是国内外研究的热门话题，有多项研究证实，患者的疾病预后不但与医疗服务等因素密切相关，同时也有赖于患者的健康素养［9］。因此，深入研究脑卒中患者的健康素养是开展脑卒中干预的有效前提。为此，本文从脑卒中健康素养的定义、内涵、评估与监测、与疾病结局的关联、影响因素及干预研究等方面进行了国内外文献回顾，以期为今后开展脑卒中健康素养的干预研究提供有效依据。

1 健康素养概述

1.1 健康素养的定义 健康素养是在1974年于国际健康教育大会上被知名专家SIMONDS［10］提出的，随后其在医学界成为热门话题。目前国际上对健康素养的定义尚未统一［11］。WHO将健康素养定义为：“个人获取、理解和掌握信息的能力和动机，是由个人对某些事物及方面的认知和社交方面的技能所决定的，其目的是促进和保持个人良好的健康”［12］。《美国医学会杂志》将健康素养定义为：“个体通过获得、掌握和运用基本的健康信息和服务，并做出正确的与健康有关的决断和能力”［13］。SØRENSEN 等［14］通过系统回顾总结后指出：“健康素养与人们的学识紧密相关，需要人们的知识、动机和能力来获取、理解、评价和应用健康信息，以便在日常生活中做出正确的判断和决定，这涉及保健、疾病预防和健康促进的过程，从而维持和提高整个生命过程中的生活质量”。此外，SPEROS［15］、孙浩林等［16］认为健康素养是：“人们利用自身的搜索、理解、评价、交流信息的能力来寻求良好的卫生环境，从而达到健康促进的目的”。1.2 健康素养的内涵 2000年，NUTBEAM［17］提出健康素养具有3个层次的内涵：互动性、批判性以及功能性。其中功能性健康素养指的是拥有阅读和写作的基本技能，能够应付日常生活，即能够阅读与健康相关的小册子，或阅读药瓶上的标签，从不同形式的交流中提取信息和获得有意义的内容，并将新的信息应用到不断变化的环境中。互动性健康素养则是更高级别的功能性健康素养，是进一步的读写认知能力和社交能力。批判性健康素养指的是更高级别的认知技能，同时与社交技能联合可以用来批判性地分析信息，并利用这些信息对生活事件和情况加以控制。

2005年，ZARCADOOLAS等［18］又提出了健康素养的4个维度：基本素养、文化素养、科学素养和公民素养，其中基本素养是阅读、口语、写作和计算技能；文化素养是指对集体信仰、习俗、世界观与社会认同的认知与解读，并根据健康信息采取行动；科学素养是指阅读和理解技能，包括掌握基本科学术语、科学研究的程序和本质，了解技术的复杂性和发展的局限性；公民素养是指公民能够意识到公共问题并参与决策的过程。该研究者认为一个维度中的能力可能填补另一个维度能力的缺失［18］。

2008年，《卡尔加里宪章》提出了健康素养的“五大领域模型”，分别为获取、理解、评估、健康信息交流以及利用健康信息的能力，该模型目前已经被各国广泛应用［19］。《Healthy people 2010》也提出了健康素养的4个层次：理解文字能力、大声朗读的能力、计算能力和对结果的预测能力［20］。

2008年NUTBEAM［21］又在前期研究的基础上，以临床为视角构建了临床角度的健康素养模型——危险因素健康素养模型（见图1）。其包括3个层次，分别为基本健康素养、核心健康素养以及疾病相关健康素养。其中，基本健康素养以正确的健康信念、基本知识与技能为主要内容；核心健康素养指在医疗情景中的健康行动，如利用保健服务的能力等；疾病相关健康素养指个体在患病时，在具体疾病情景中有效进行疾病的控制与管理的能力，其强调在具体疾病情景中对于疾病的自我管理与控制。

图1 危险因素健康素养模型Figure 1 Conceptual model of health literacy as a risk

2016年，李信等［22］在危险因素健康素养模型的基础上构建了我国临床环境下健康素养的内涵模型，其包含3个维度，分别为：个体维度、对健康信息或服务提供者的感知维度以及获得社会支持维度。其中个体维度包括患者的计数能力、健康知识储备、态度行为等6个方面；对健康信息或服务提供者的感知维度包括患者对医生的评价以及对医生的感知两个方面；获得社会支持维度包括患者的经济情况以及社会支持两个方面。

2 脑卒中健康素养的评估与监测

2.1 脑卒中健康素养普适性测量工具 目前脑卒中患者常用的健康素养评估工具大部分为普适性量表，并非专门针对脑卒中。

1991年，DAVIS等［23］研制了成人医学素养快速评估（REALM）来帮助临床医生评估患者阅读素养，其内容为患者对专业医学术语和常规术语的识别和阅读，共设有125个相关术语单词，要求每位参与者逐个读出这些单词，发音正确给予1分；根据得分情况可以分为4个等级：＜3级（0～18分），4～6级（19～44分），7～8级（45～60分），＞9级（61～66分），等级≤6级定义为“处于风险中的患者”，总耗时为2～3 min。2 年后，DAVIS 等［24］为了使 REALM 广泛使用，在原先的基础上开发了成人医学素养快速评估简化版（S-REALM），其共包括66个单词，用时更短。

1995年，美国PARKER等［25］研发了成人功能性健康素养测试（TOFHLA）量表，其与REALM统称为健康素养评估领域的金标准，被测者主要通过阅读3篇与诊疗有关的文章并进行完形填空，即填写句子的镂空部分，通过观看所提供的药瓶或药物相关的文字说明来回答相关问题；TOFHLA量表共100分，其Cronbach's α系数为0.98，总共评估时长为22 min，根据得分不同分为3个等级：不充分（0～53分），临界（54～66分），充分（67～100分）。

1997年HANSON-DIVERS［26］模仿广度成绩测验（WRAT）开发了医学成绩阅读测试量表（MART），这是一个能对普通识字能力进行测评的工具，适用于一般患者［27］。

1999年，BAKER等［28］对TOFHLA量表进行了修改，生成了缩减版的TOFHLA（S-TOFHLA）量表，其只有40道题（计算题4道，阅读题36道），并被多个国家翻译与应用。MANTWILL等［29］将其译成简体中文，并在中国运用测得其阅读和计算部分的Cronbach's α系数分别为0.94和0.90。

2003年美国开发了健康素养评估分量表（HLC）［30］，这是全球第1个全国性大样本的健康素养评估工具。HLC共28个问题，均是与健康有关的问题，包括预防、临床、卫生保健3个领域的内容，主要用于评估被评估者对健康相关的认可度、阅读理解能力以及计算能力，其优点是适合进行大样本量的评估研究，缺点是无法评估被评估者从医务人员那里掌握相关信息的能力，也无法评估被评估者对医学相关术语的理解能力。

2005年研发的最新生命体征（NVS）量表［31］也是目前健康素养领域被公认的测评工具之一，其Cronbach's α系数为0.76。该量表由4个计算题和2个阅读题组成，每个问题被赋予不同的分值，4～6分为健康素养程度高，2～3分为健康素养存在不足，0～1分为健康素养不足。该量表仅需3 min即能完成，因此能方便快速地筛查出低健康素养的人群，较REALM和TOFHLA量表更为简便，常受研究者的青睐。

2008年，我国原卫生部研发了《中国居民健康素养调查问卷》［32］，由于该问卷共66个条目，因此也被称为“健康66条”。该问卷罗列了当前最基本的也是必须掌握的一些与健康相关的信息，涵盖了健康行为方式、基本健康生活技能以及一些基本的健康相关概念和知识，正确回答80%的问题才能被认为具有基本的健康素养。2012年，原卫生部又对该问卷进行了改版，增加了控烟条目以及分析性健康素养，并将条目增至102个［33］。该问卷的优点是紧密结合了影响健康的主要因素及当前我国公民普遍关心的健康问题，为今后提供健康干预提供了依据和明确方向；缺点是条目多，评估时间较长，且缺乏对信息理解能力以及计算能力的测试。

2015年，欧洲地区开发了欧洲健康素养调查问卷（ULS-EU-Q）［34］，由于该问卷共有47个条目，因此也称为ULSEU-47，其是欧洲地区第1个能够进行大样本量调查的问卷，由于是针对8个欧洲国家设计的，因此其Cronbach's α系数为0.51～0.91。ULSEU-Q主要包含了3个领域：与健康相关的照顾、预防和促进，主要用于评估参与者获取、理解、评估和使用信息的能力；其采用Likert 4级评分法，0～25分为不足，25～33分为存在问题，33～42分为充分，42～50分为优秀，除充分和优秀外，评分等级为不足和存在问题的参与者均被视作低健康素养人群。

2.2 脑卒中健康素养针对性测量工具 美国Hopkins大 学 的 MIYONG KIM 教 授 在“Health Literacy Intervention for Korean Americans with HBP（健康素养干预在韩裔美国人高血压患者中的应用）”课题中研发了健康素养问卷，李现文等［35］在此基础上通过翻译及文化调适形成了符合我国背景的中文版健康素养问卷，该问卷共3个维度，采用Likert等级评分制，总分范围为0～221分，得分＜120分属于健康素养不足，120～150分属于边缘健康素养，＞150分属于健康素养充足；其Cronbach's α系数为0.899，各维度的Cronbach's α系数分别为0.985、0.895、0.754，表明该评估工具内在一致性较好。

3 脑卒中患者健康素养与疾病结局的关联

WHO研究报告指出，健康素养比收入、就业状况、教育水平、种族或民族更能预测个人的健康状况［36］。此外，更有多项研究指出，良好的健康素养不仅与个人健康息息相关，更能节约医疗成本、减少医疗服务的使用频率、带来更多的社会效益［37-38］。就脑卒中患者而言，疾病结局可以具体为血压的控制、各种并发症的出现、脑卒中疾病的康复护理、生活质量以及早死等。

3.1 健康素养对脑卒中患者生活质量及自我效能的影响 有专家对延边地区330例脑卒中高危患者进行健康素养、自我效能感和生活质量调查，结果显示，脑卒中高危人群健康素养与生活质量评分中的躯体健康评分（r=0.185，P＜0.01）、心理健康评分（r=0.130，P＜0.05）和自我效能得分（r=0.185，P＜0.01）呈正相关，说明健康素养的提高能使脑卒中患者生活质量和自我效能水平得到提高［39］。APPLETON等［40］采用NVS量表对澳洲2 487名平均年龄为58岁以上的脑卒中患者进行调查，发现健康素养与自我效能感之间有明显关联，因此在设计和传播脑卒中教育计划时应考虑健康素养问题，并将其作为决策者和临床服务设计者的优先考虑事项，以改善脑卒中的初级、二级预防。

3.2 健康素养对脑卒中患者依从性及二次复发率的影响 POLUNINA等［41］的研究包括1 317例脑卒中后患者，其使用匿名调查获得教育、健康素养和实施复杂康复的信息，随访18个月，结果发现患者康复治疗依从性与健康素养显著相关。SANDERS等［42］采用S-REALM对某医院100名＞18岁的脑卒中患者进行横断面调查，结果发现59%的患者缺乏健康素养；多因素分析结果表明，低健康素养患者比高健康素养患者康复率低20%以上。2017年台湾学者应用ULS-EU-Q对台湾地区脑卒中患者进行问卷调查，结果发现，低健康素养脑卒中患者的康复预后及二次复发的情况均不如高健康素养脑卒中患者［43］。GANZER等［44］对平均年龄80岁以上的脑卒中患者进行测评，发现低健康素养患者脑卒中症状恢复情况评分为（2.90±1.33）分，高健康素养患者脑卒中症状恢复情况评分为（1.50±0.98）分。可见健康素养对脑卒中患者症状恢复情况有明显促进作用。

4 脑卒中患者健康素养的影响因素及干预研究

齐艳等［45］研究发现，年龄、月收入、简易智力状态检查量表（MMSE）评分与脑卒中患者健康素养水平有较大的关联，这与AGUIRRE等［46］的研究结果一致，值得重视。SCHRINER［47］对堪萨斯城30名参加社区教育项目的脑卒中幸存者进行了方便抽样调查，结果显示，脑卒中患者的健康素养水平与教育水平、收入显著相关；此外，超过2/3的患者被认定为健康识字能力低于其所接受的教育，这也是导致其健康素养低下的原因之一。KAMAL等［48］运用符合本土化的健康信息软件对巴基斯坦脑卒中患者进行干预，发现可以改善其健康素养。XI［49］以健康促进模型和基于证据的实践改变模型为理论框架，为磁性医院认证体系（Magnet）所认证的医疗学会及三级医疗中心旗下的成人脑卒中中心的患者提供个性化的降低脑卒中风险的教育，并使用NVS量表完成患者的健康素养评估以及二级脑卒中风险知识的基线评估，结果发现，53%的患者是低健康素养人群；此外，有92%的患者随访期二级脑卒中风险知识总体得分较基线显著提高；说明脑卒中患者提高健康素养的最佳证据就是解决个体教育障碍，增加患者获得健康结果的潜力。RYMER等［50］通过描述性和相关性分析揭示了脑卒中康复环境中患者-医疗提供者沟通的优点和缺点，其中优点包括能够直接了解患者的沟通交流情况，能针对性地进行健康宣教；缺点包括大多数卫生保健提供者在向患者解释卫生信息时不使用医学术语等。将这些结果用于确定可实施的策略，可提高患者与提供者沟通的质量，以便患者能够就其医疗保健做出明智的决定。

5 脑卒中健康素养回顾对今后研究的启示

5.1 正确理解脑卒中健康素养的内涵 目前对健康素养的定义、内涵尚未形成统一的看法，而针对脑卒中健康素养的内涵更为模糊，但目前所形成的共识是脑卒中健康素养是一个以临床为视角的健康素养，而非从公共卫生视角来解读。因此，未来可拓展健康素养的理论基础，通过探究脑卒中患者对健康素养的理解，及时整合新的脑卒中健康素养的研究成果，形成符合脑卒中定位的健康素养内涵。

5.2 脑卒中健康素养测评工具有待开发及优化 目前，国外脑卒中健康素养普适性测评工具较多，且使用广泛，各国翻译版本也较多，而我国仅有普适性的“健康66条”，针对脑卒中患者的健康素养量表也仅有1个，且存在一定缺陷。由于脑卒中具有其特殊性，普适性测评工具无法代替脑卒中患者的测评，缺乏特异性。因此，建议我国开发具有针对性的脑卒中健康素养测评工具，或在原有的问卷基础上进一步完善问卷，以有利于针对脑卒中患者进行有效的健康教育和健康行为干预。

5.3 通过测评结果构建更有效的干预方案 越来越多的研究证实，与那些缺乏理论基础的干预策略相比，基于明确理论基础的干预策略是更加有效的，并且结合多个理论和概念的干预策略有更好的效果［51］。因此可以通过测评工具来测评脑卒中患者健康素养情况，以便确定其中介变量、疾病结局，构建具有针对性的健康教育促进方案，来减少脑卒中患者的二次复发率及提高患者依从性等，提高干预的质量，产生最佳的干预效果。

6 小结及展望

综上所述，国外目前关于健康素养的研究逐渐增多，但仍缺乏针对脑卒中健康素养的测评工具。而我国目前对健康素养的研究尚处于初级阶段，针对脑卒中健康素养的研究更少，仅有的一些研究也并未结合脑卒中患者的疾病特点来设计量表，因而也没有全面反映脑卒中患者的健康素养问题，并针对其提出改善方法。因此，当前迫切需要构建一个既能全面反应脑卒中患者的健康素养，又符合中国文化背景的脑卒中健康素养测量工具。通过调查了解脑卒中患者健康素养状况、提高其健康素养水平，来改善患者生活质量、提高患者脑卒中后康复锻炼依从性、促进患者脑卒中后功能恢复及有效预防二次复发、降低直接医疗成本，对实现“健康中国2030”具有重要意义。故我国脑卒中健康素养的发展仍需长期努力。

作者贡献：孙慧君进行文章的构思、设计及论文撰写；鲁剑萍进行文献/资料收集、整理；张洁进行研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制；孙慧君、章雅青进行论文的修订；张洁对文章整理负责，并监督管理。

本文无利益冲突。