叙事医学模式结合看图对话工具在2 型糖尿病高危足患者中的干预研究

糖尿病足作为糖尿病严重慢性并发症之一， 具有治疗难、 花费大、 致残及致死率高等特点， 严重影响了患者的身心健康， 给患者家庭及社会造成了沉重的经济负担［1-2］。 近年来， 随着糖尿病患者的不断增加， 糖尿病足的发生率也呈逐年上升趋势，而糖尿病患者出现周围神经病变或下肢血管病变但未发生足溃疡时被称为糖尿病高危足， 加强对此类患者的关注， 尽早采取干预措施， 对延缓或避免糖尿病足的发生十分重要［3-5］。 近年兴起的叙事医学模式可明显提高医疗护理水平， 促进医患关系和谐［6-7］； 糖尿病看图对话工具可明显提高糖尿病患者的知识储备和自我管理能力， 有利于控制糖尿病足的发生。 因此， 本研究将叙事医学模式与看图对话工具相结合应用于2 型糖尿病高危足患者的健康教育， 以期改善糖尿病患者的心理状态， 预防糖尿病足的发生。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017 年11 月至2018 年11 月连云港市中医院糖尿病科收治的80 例2 型糖尿病高危足患者作为研究对象， 并按照随机数表法将其随机分为观察组与对照组， 每组40 例。 两组患者性别、 年龄、糖尿病病程、 空腹血糖、 餐后2 h 血糖及文化程度对比， P 均＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性（表1）。 本研究经连云港市中医院伦理委员会批准， 且所有患者均签署了知情同意书。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： （1） 符合2 型糖尿病的诊断标准［8］者； （2） 符合糖尿病周围神经病变或下肢血管病变的诊断标准［9］者； （3） 空腹血糖≤10.0 mmol／L，餐后2 h 血糖≤20.0 mmol／L 者； （4） 无视力障碍，且理解能力和沟通能力正常者； （5） 自愿参加本研究， 并签署知情同意书者。

排除标准： （1） 合并有精神障碍性疾病、 认知障碍、 沟通障碍者； （2） 合并有严重心、 肺、肝、 肾等脏器器质性病变者； （3） 合并有糖尿病急性并发症者； （4） 合并有严重感染者； （5） 曾接受过糖尿病系统宣教者。

2 方法

2.1 健康教育

对照组： 按照糖尿病教育课程为患者讲解足部护理的重要性、 足部检查方法、 足部清洁与保养方法、 足部保护方法及就医时机选择等内容， 每周1次， 每次1 h； 授课结束后， 为患者解答其提出的足部护理问题并指导相应处理方法。 患者出院后，护理人员每月对其进行1 次电话随访， 询问足部护理情况及目前存在的足部问题， 并指导其正确处理， 连续随访6 个月。

观察组： （1） 设立糖尿病高危足叙事医学模式护理小组， 由经过专业培训的糖尿病专科护士组成； （2） 收集患者一般资料、 足部相关症状及检查结果； （3） 嘱患者根据看图对话工具中的“足部护理图” （图1） 及对话卡上的问题分享个人足部护理经验， 引导患者结合自身现状， 叙述其对糖尿病足危害的认识， 并在叙述过程中倾诉痛苦与烦恼， 发泄焦虑、 抑郁情绪， 护士耐心倾听， 并做出相应回应， 每次1 h； （4） 护理小组成员针对患者叙述的内容进行讨论， 交流护理过程中发现的问题， 并为其制定个性化足部护理相关行为目标；（5） 患者出院后， 护理小组成员每月对其进行1 次电话随访， 询问足部护理情况及目前存在的足部问题， 并指导其正确处理（图2）， 连续随访6 个月。

图1 糖尿病足部护理看图对话工具Fig.1 The conversation map for diabetic foot care

2.2 观察指标

分别于护理干预前及护理干预后6 个月观察两组患者足趾畸形、 甲沟炎、 足麻木、 足皲裂等发生情况， 温度觉、 振动觉、 压力觉、 痛觉异常发生情况， 并进行下肢血管超声检查， 观察下肢动脉血流异常发生情况； 采用焦虑自评量表 （self-rating anxiety scale， SAS） 和抑郁自评量表 （self-rating depression scale， SDS） 对其焦虑、 抑郁情况进行评分， 并予以对比。

2.3 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计量资料以均数±标准差（x±s） 表示， 采用t 检验或t＇检验； 计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验或秩和检验； 均以P ＜0.05为差异具有统计学意义。

图2 足部护理相关行为目标流程图Fig.2 Flow chart of behavioral goals related to foot care

3 结果

护理干预前， 两组患者足趾畸形、 甲沟炎、 足麻木、 足皲裂发生情况及温度觉、 振动觉、 压力觉、 痛觉、 下肢动脉血流异常发生情况对比， P均＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性。 护理干预后， 观察组患者甲沟炎、 足皲裂发生例数及温度觉、 振动觉、 压力觉、 痛觉、 下肢动脉血流异常发生例数均明显少于对照组， 两组对比， P 均＜0.05， 差异具有统计学意义， 而足趾畸形、 足麻木发生例数与对照组无明显差异， 两组对比， P 均＞0.05， 差异无统计学意义（表2）。

表2 两组患者足部相关症状、 感觉及下肢动脉血流异常情况对比（例）Table 2 Comparison of foot-related symptoms， and abnormalities of sensations and lower extremity arterial blood flow between the two groups （n）

护理干预前， 两组患者SAS 评分及SDS 评分对比， P 均＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性。 护理干预后， 两组患者SAS 评分及SDS 评分与干预前相比均显著降低， 组内对比， P 均＜0.05， 差异具有统计学意义， 且观察组患者SAS 评分及SDS 评分均明显低于对照组， 两组对比， P均＜0.05， 差异具有统计学意义（表3）。

表3 两组患者SAS 评分及SDS 评分对比（分， ±s）Table 3 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups （point， ±s）

表3 两组患者SAS 评分及SDS 评分对比（分， ±s）Table 3 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups （point， ±s）

注： 两组患者干预后SAS 评分及SDS 评分与干预前对比， aP ＜0.05， 差异具有统计学意义Note： The SAS score and SDS score in the two groups after the intervention were respectively compared with that before the intervention within each of the two groups and the results showed statistically significant differences （aP ＜0.05）

组别Group例数Number of cases SAS 评分SAS score干预前Before the intervention干预后After the intervention SDS 评分SDS score干预前Before the intervention干预后After the intervention观察组Observation group 40 49.35 ±1.97 44.60 ±1.57a 50.30 ±3.31 45.25 ±0.63a对照组Control group 40 49.55 ±2.05 46.03 ±1.93a 50.58 ±2.22 47.13 ±0.61a t 值t value 0.445 3.629 - 13.559 t＇值t＇ value - - 0.436 -P 值P value 0.657 0.001 0.664 0.001

4 讨论

周围神经病变、 下肢血管病变、 足部畸形、 胼胝等是糖尿病患者发生足溃疡的高危因素， 糖尿病患者在日常生活中一旦忽视足部护理， 则极易发生足溃疡， 严重者可发展至截肢。 对糖尿病高危足患者进行早期、 积极的健康宣教及精神鼓励， 可提高患者对糖尿病足的认识， 加强患者的自我管理， 延缓糖尿病足的发生与发展， 缓解患者的不良情绪［10］。 但目前糖尿病足的健康宣教方式多以发放资料、 现场讲座等为主， 患者处于被动接受状态，且反馈机制不完善， 故宣教效果并不理想。 看图对话工具是一种互动式的糖尿病健康教育工具， 能够提高糖尿病患者的主观能动性， 使其主动采取健康行为， 预防糖尿病足的发生［11-12］。 叙事医学以患者为中心， 使患者通过倾诉自身困惑与苦恼减轻心理压力， 并有助于建立良好的医患、 护患关系， 便于对其进行针对性的健康教育， 提高干预效果， 降低糖尿病足的发生风险［13-14］。

本研究结果显示， 护理干预后， 观察组患者甲沟炎、 足皲裂的发生例数及温度觉、 振动觉、压力觉、 痛觉与下肢动脉血流异常发生例数均明显少于对照组， 观察组患者SAS 评分及SDS 评分均明显低于对照组， 且两组患者SAS 评分及SDS评分与干预前对比均显著降低。 叙事医学结合看图对话工具健康教育模式下， 糖尿病高危足患者通过叙事的方式， 结合生动形象、 通俗易懂的看图对话工具， 主动学习糖尿病相关知识， 可提高其对糖尿病足的认识， 加强自我管理， 从而延缓或避免足溃疡的发生； 同时， 通过这种模式， 糖尿病高危足患者能够尽情诉说自己的烦恼与苦衷，护理人员耐心倾听， 并进行针对性的健康教育，可显著缓解患者的焦虑、 抑郁情绪。 而传统授课模式， 授课内容枯燥、 乏味， 患者掌握程度较低，故效果明显不及叙事医学结合看图对话工具健康教育模式。

综上所述， 叙事医学模式结合看图对话工具能够有效改善糖尿病高危足患者足部相关症状， 缓解其焦虑、 抑郁情绪， 具有较高的临床推广价值。