关于加强城乡居民医保基金总额控费工作的几点意见

摘 要：随着经济的发展和人民生活水平的提高，人民群众日益增长的医疗服务需求与医保基金的有限性之间的矛盾越来越突出，另外，受新生人口的逐年下降、老龄化程度不断加深等因素影响，医保基金支出增速多年来一直超过医保基金收入增长的速度。要解决这一矛盾，需要医保部门在总额控费前提下，推动“四医”联动，深化医保支付方式改革，加强医保基金运行分析，强化医保基金监管力度，保证医保基金可持续发展，最终实现医保、医院、参保患者三方共赢。

关键词：医保基金控费;意义;举措;问题;建议

随着经济的发展和人民生活水平的提高，人民群众日益增长的医疗需求与医保基金的有限性之间的矛盾越来越突出，另外，受新生人口的逐年下降、老龄化程度不断加深等因素影响，医保基金支出增速多年来一直超过医保基金收入增长的速度。为保障城乡居民医保基金安全运行，有效遏制医疗费用的不合理增长，医保部门要不断加强控费力度，挤压出医疗费用中的水分，减轻参保群众就医负担，提高人民群众的获得感、幸福感和满意度。

一、 开展医保总额控费的意义

根据最新发布的信息看，全国参加城乡居民基本医疗保险人数102510万人，比上年减少268万人，降低0.3%。全年城乡居民基本医疗保险基金收入8451.00亿元，同比增长 7.71%;支出8128.36亿元，同比增长14.23%;年末累计结存5061.82亿元。由此可见，城乡居民医保参保人数有所下降，支出增速超过医保基金收入增速的两倍，医保基金运行风险逐渐加大，医保控费势在必行。实行医保总额控费的目的包括：

（一）保证基金总体收支平衡

坚持以“以收定支、收支平衡、略有结余”原则下的总额控费，能够加强医疗机构对医疗费用的约束机制，增强医疗机构主动控费的内生动力，降低医疗费用的不合理增长，确保医保基金平稳运行。

（二）有效缓解医疗费用的过快增长

通過总额控费，确定各定点医疗机构年度总额指标，倒逼医疗机构加强医疗成本控制，降低次均住院费用，减轻参保群众就医负担。

（三）规范医疗服务行为

通过总额控费管理，进一步增强医疗机构主动控费意识，促进医疗机构狠抓“合理检查、合理用药、合理治疗”，杜绝大处方、过度检查的现象，控制医疗费用不合理增长。

二、 开展医保总额控费的举措

医保控费不是简单的控费，而是控制医疗费用的不合理增长，挤压医疗费用中不合理的成分，真正将有限的医保资金用在真正需要的病人身上，提高医保资金的使用效率。

（一）加强部门联动，建立信息共享机制

第一是医保部门要积极争取党委、政府对医保控费的支持，加强对医保控费的组织领导，有利于各项工作的开展。第二是医保控费工作离不开医疗机构的支持。引导定点医疗机构进一步增强风险意识、红线意识，不断增强主动控费的自觉性，形成控费合力。第三是加强与卫健部门的沟通协调。医保、卫健部门协作联动，在医保支付方式改革、规范医疗服务行为、加强对医疗机构监管及家庭签约医生服务等方面进行深入交流协作，实现医保、医疗、药品及耗材流通等信息的共享互通，协调解决改革中出现的突出问题。

（二）实行总额控费，建立风险分担机制

充分考虑各定点医疗机构前三年度报销费用总额的基础上，结合筹资水平、医疗服务水平等因素，对可用住院基金进行精细化测算，确定各定点医疗机构住院总额控费指标，倒逼医疗机构加强成本管理、规范医疗服务行为，激发医疗机构主动控费意识，控制医疗费用不合理增长，保障参保人员合法权益。

（三）加强数据分析，建立动态预警机制

通过加强医保大数据归集、分析、研判，对每月各定点医院报销数据进行整理，分析监控基金运行重点指标，及时发现异常数据和突出问题，对费用增长较快、各项指标运行异常的定点医疗机构开展专项稽查，并将问题反馈医疗机构，促使定点医疗机构查找原因，及时规范整改。

（四）强化问责力度，建立约谈通报机制

根据各定点医疗机构总额控制执行情况，对控费较差医疗机构下达通报预警并进行约谈，分析严峻形势，积极营造控费高压态势。

（五）打击欺诈骗保，建立基金监管长效机制

通过持续开展日常巡查、全面稽查、专项检查等方式，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点、分类打击，对应施策，不断强化医保基金监管，构建“不敢违、不能违、不愿违”的长效监管机制。

三、 目前医保总额控费中存在的问题

（一）总额控费总额控费支付方式比较直观且简单易行，但是其精准度和科学性不足，在实施过程中对指标的调整和修正考虑不足，各种监督考核指标不完善。

（二）个别医疗机构为不超过总额控制指标，极有可能采取推诿病人、费用采取住院转门诊等转嫁医疗费用的情形，从而增加个人负担的问题。

四、 关于医保控费的几点建议

为深化城乡居民医保支付方式改革，形成各种支付方式互相补充、互相强化，应积极推动多元复合式医保支付方式改革，完善总额控制办法，不断提高总额控制指标的科学性、合理性，不断提升医疗保障水平。

（一）加强医保基金预算管理和总额控制

强化基金预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。完善与预算管理相适应的总额控制办法，健全医保、医疗机构之间的集体协商机制，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系，并根据考核结果动态调整医疗机构的总额指标。

（二）积极推进门诊统筹改革

全面取消个人账户制度，建立门诊统筹制度，实施门诊统筹按人头付费改革，解决因个人账户结余过多、基金大量沉淀而造成的一些违规报销问题，提升医保基金共济能力。

（三）探索多元化支付方式改革

综合考虑取消药品及耗材加成、提高医疗服务价格、新机主及新项目应用等因素，建立次均住院费用、住院总额指标调整机制。探索按病种、按病种分值、按床日等多种付费方式改革。

作者简介：

孙悦，清河县医疗保障局。