开放性放射性核素治疗后患者免住院的建议（ICRP 94报告要点解读）

康增寿 李方 林岩松

中国医学科学院北京协和医院核医学科，100032

国际辐射防护委员会（International Commission on Radiological Protection，ICRP）94号报告[1]建议，开放性放射性核素治疗后的患者，应对个体患者做具体分析后作出住院与否的决定。该报告以高端科研结果为基础，分析比较了开放性放射性核素治疗后的患者住院与免住院的利弊，以及免住院患者及家属应注意的问题。该报告中指出，1991年至1996年，在发达国家中，131I治疗的甲状腺癌（简称甲癌）和甲状腺机能亢进症（简称甲亢）占所有核医学治疗类型的90%以上[2]，因此，该报告重点阐述了行131I治疗的患者的归宿与防护。在我国，情况亦是如此，故笔者对ICRP94报告中的主要内容作出以下解读，旨在方便医务工作者在实践中很好地应用。

1 131I治疗的甲癌患者住院与否的决策

ICRP 94报告建议，行131I治疗的甲癌患者住院与否需要作个体分析，如患者意愿、职业与公众照射、家境及环境因素等，不应仅根据估算体内残留量一律住院。ICRP从没明确提出行131I治疗的甲癌患者应一律住院，只要求遵从国际公众剂量限值（1 mSv）和剂量约束值（5 mSv），遵从最优化、和谐化原则。患者住院可减少对公众及家人照射，但增加了职业照射。住院隔离会给患者及其家属造成明显的心理负担。患者住院也会导致费用增多并带来其他社会代价损失。因此，应对行131I治疗的甲癌患者住院与否做正当化、最优化判断。

表1为美国核素治疗住院与免住院代价的评价，虽然方案1的集体受照剂量低，但有着最高成本和最高心理代价；方案1与方案3比较，集体受照剂量减少的代价大约为2百万美元/人·SV。

表1 美国核素治疗住院与免住院代价的评价Table 1 Estimate of the annual costs in the USA of different alternatives regarding patient release after administration of unsealed radionuclides

大量科研成果表明，辐射防护主管部门关于行131I治疗的甲癌患者一律要求住院的决定，过高估算了其对公众的照射剂量。在多数国家，甲亢患者只进行门诊治疗，而甲癌患者一律要求住院，这些缺乏具体分析的考量。

2 行131I治疗后的辐射防护

131I的防护主要是γ射线外照射和内污染后的β内照射，后者较前者容易实施。多年来，辐射防护工作者将重点放在131I治疗后的甲癌患者上，而忽略了行门诊治疗的甲亢患者。他们忽略了两种患者的生理特点，口服3700 MBq131I的甲癌患者，在行甲状腺全切后，吸131I率仅为1%~3%，20 min后99%的131I分布在1.6 m2的全身血液中，对他人造成辐射较小，而甲亢患者口服740 MBq131I，甲状腺吸131I率为80%，20 min后592 MBq的131I集中在甲状腺，当接触者靠近时，相当于一束射线直接照在接触者身上，不过，由于总剂量偏低，对接触者无太大影响。甲癌患者行131I治疗后，对成人来说，不会引起甲状腺机能减退症，也无诱发癌变的风险，不过，行131I治疗后的甲癌患者在7 d内不宜近距离接触婴幼儿、孕妇等敏感人群。

表2为甲亢、甲癌患者行131I治疗后不同时间和不同距离测得的平均剂量率。对131I的外照射防护需遵循时间、距离屏蔽原则，接触者接触的时间尽量短，距离尽量大。此公示可用于推算外照射剂量，公式中，D为距离为R时的照射剂量，I为剂量。

ICRP 94报告同时也提供了免住院患者的行为规定，以1 mSv/年为剂量限值，包括行131I治疗后的甲癌患者接触亲属和同事的时间要求（表3）和对其旅行时间的要求（表4）。

关于内污染的防护主要是患者尿液，若行131I治疗的患者肾功正常，一般水化后55%的口服剂量在24 h内排出，48 h后排出量达80%。多年战略研究表明，储存尿液弊多利少，ICRP从没提出核素治疗要储存尿液，3700 MBq的131I在10个半衰期后仍有近37 MBq，如果储尿池几个月也不排，那将是一个相当剂量的放射源。然而，若是有100例患者，在不同时间、不同地点的尿液排入下水道，经过4级稀释后，下水道的剂量低于国际剂量限值。

表2 甲亢、甲癌患者行131I治疗后不同时间和不同距离测得的平均剂量率（μSv/h/MBq施予活度）Table 2 Dose rates from ablation patients at various times post administration and at various distances from hyperthyroidism and thyroid cancer patients (µSv/MBq administered activity)

表3 甲状腺功能亢进症患者131I治疗后，对其同事和亲属的剂量限制为1 mSv时提出的导则值Table 3 Guidelines after iodine-131 hyperthyroid therapy to restrict dose to 1mSv in coworkers and relatives

表4 以1 mSv/年为剂量限值，对行131I治疗的甲状腺癌患者建议的旅行时间Table 4 Travel times (h) for throid cancer patientsin order to restrict the public dose to 11 mSv/year

3 ICRP 94报告解读后思考

对于患者是否需要住院，我们应以个体化判断为基点，采取两条腿走路方针。

如果满足以下条件，可以免住院：患者有自理能力，理解并接受医师的安全、防护和卫生指导；家中环境适于隔离；家中无婴幼儿、儿童、孕妇等敏感人群；患者仅患有甲亢或甲癌，不伴其他内科疾病；患者本人及家属同意。

如果具有以下特点之一，则需住院：无自主能力或患有智障等精神疾患；家中无隔离条件，有敏感人群；患者除患有甲癌外，还伴有其他内科疾病（心脏衰竭、糖尿病或肾功差等）；患者本人及家属要求住院隔离；施给剂量>7400 MBq者。

患者如果免住院，则需提前做相应的准备：先设计免住院方案，包括剂量；对免住院患者的安全、卫生、防护给予指导卡片；告知患者体内残余量的测定方法并对患者及家属进行培训；告知随访时间及其他项目安排。

4 小结

ICRP 94号报告已通过15年，已被国际原子能机构收录为安全系列63号（safety reports series NO.63）。我国是国际原子能机构理事国，必须与时俱进，与世界辐射卫生防护接轨，使国内核医学事业步入世界前列。