浅谈结核病专科医生在学校结核病诊治中的责任

沙巍

近年来，学校结核病疫情因对学生个体和群体健康的危害而受到广泛关注。2017年中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会(简称“国家卫计委”)和教育部办公厅联合下发了《学校结核病防控工作规范(2017 版)》[1]，明确了学校结核病发生后的诊治、筛查和处理的相关工作规范；2019年《中国防痨杂志》也刊出了《学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》[2]。各地在学校结核病防治方面开展了大量的工作，学校结核病疫情总体呈现下降趋势[3]，但聚集性疫情仍时有发生。学校结核病的防控工作需要教育部门、结核病防控部门和专科医院的紧密协作，结核病专科医院和医生在学校结核病中的主要作用包括：对结核病的诊断、确定治疗方案和疗程、疗效的观察和不良反应的监测等与诊治密切相关的医疗行为等，笔者针对结核病专科医生在诊治学校结核病中的职责和规范进行如下阐述。

一、 规范学校结核病的诊断

学生或者教职员工结核病患者的发现主要通过两种方式：因症就诊或者主动筛查。一般来说，因症就诊发现的患者其病灶进展程度较筛查发现者为重，菌阳的可能性较大，而且本人和家长如缺乏结核病相关知识，会误认为是“感冒”或者“支气管炎”而导致就诊延误。据既往文献报道，延误就诊1年以上的指示病例并不少见[4]，直接后果可能是导致结核病在校园内出现较广泛的播散。主动筛查包括常规的入学或升学体检和聚集性疫情中的密切接触者筛查，这些患者病灶的病变程度轻微，确诊有一定难度。总之，学校结核病的特点是患者发现滞后，痰的病原学检测阳性率低，尤其是聚集性疫情的密切接触者筛查发现的患者[5]；由于关系到学生的未来学习或者升学问题，规范的诊断过程尤为重要。

学校结核病的诊断过程应遵从《WS 288—2017 肺结核诊断》[6]中的要求来实施，对于在前期筛查发现肺部有可疑结核病灶的学校疑似结核病患者，应注意以下几点：

1. 建议进行住院诊治：住院诊治的优点在于可以对患者进行隔离，防止在校园内进一步传播，也有利于结核病专科医生采取必要的措施进行诊断和鉴别诊断。

2. 尽可能获得病原学依据：病原学阳性不仅有助于疑似结核病患者确诊，而且是进行表型药物敏感性试验(简称“药敏试验”)或者分子药敏试验检测、用以早期诊断耐药甚至耐多药结核病的前提，同时也有利于聚集性疫情的流行病学分析。因此，应指导患者正确送检痰液标本，同时使用抗酸染色涂片、结核分枝杆菌培养及分子生物学技术进行病原菌的检测，培养阳性的患者应常规进行药敏试验。对于无痰或者不会咳痰的患者，可采用各种诱导留痰的方式，甚至进行支气管镜检查等获得呼吸道样本，可以显著提高病原学检出率。

3. 规范病原学阴性的结核病诊断：病原学阴性的肺结核诊断应综合影像学、免疫学和细菌学检查的结果，聚集性疫情还应了解指示病例的病情和细菌学检测情况。影像学以胸部CT扫描为佳，便于了解肺内病灶的性质，发现隐匿的空腔性病变，还可以系统地观察纵隔和肺门淋巴结情况；注意如果胸部CT扫描显示完全为纤维硬结或钙化病灶，应排除活动性结核病。免疫学检测如结核菌素皮肤试验(PPD试验)、结核抗体和γ-干扰素释放试验(IGRA)等，仅能作为结核病诊断的辅助指标；IGRA虽然较前两者有较高的敏感度和特异度，但无法区分活动性、陈旧性结核病或者结核感染[7]，因此，临床医生对结核病的诊断不能完全依赖于IGRA阳性。从某种意义上说，IGRA结果阴性排除结核病的价值更高。

诊断性抗感染治疗是病原学阴性结核病患者确诊的重要过程。由于肺部感染性病变的临床表现和影像学改变的相似性，往往存在“同病异影”或“同影异病”的情形；因此，为排除其他细菌性感染所导致的肺内病变，抗感染治疗不可或缺，尤其是病灶不符合结核病改变之时。抗生素一般选择青霉素或者第二代头孢菌素等治疗社区获得性肺炎的首选抗生素，忌用氟喹诺酮类药物进行抗感染治疗，以免影响诊断。

二、 规范学校结核病的治疗

学校结核病的治疗应使用标准方案，即4H-R-E-Z/2H-R，如有耐药应根据药敏试验检测结果进行个体化调整。除非出现导致标准抗结核药物治疗方案终止的不良反应，二线抗结核药品不推荐使用在对抗结核药物敏感的初治结核病患者中，更严禁以“加快痰菌阴转”为由在标准方案上加用氟喹诺酮类等二线抗结核药品；药品的剂量应根据患者的体质量进行调整，根据不同的药品和剂量给予顿服、分次服用或者隔日服用等服药方式。不推荐不必要的辅助治疗、过度的护肝治疗等药物，既增加了疫情处置的医疗负担，也增加了患者不良反应发生的风险。

三、 结核病专科医院应加强对学校结核病的防控意识

结核病专科医院并非独立于国家结核病防控体系之外，专科医生的职责也不仅仅是对患者进行临床诊治，应加强各种法律法规的学习，熟悉传染病防治规范，并将结核病防控理念贯穿于诊治行为之中。

1. 及时传报：结核病专科医院是发现学校结核病的最重要的医疗机构，因此对于适龄的就诊者，应该加强对职业信息的询问。学校肺结核的可疑患者，包括教职员工罹患结核病，应该仔细核对患者的身份信息，并在传染病报告卡中规范、明确地填写患者所在学校和班级。如遇到长假等特殊时期，可由医院防保科直接与区(县)疾病预防控制中心或者结核病防治所(简称“结防所”)反馈，以便相关单位及时进行疫情处置。

2. 严格执行学生休学复学、教职员工休课复课标准：国家和地方对于学生休学复学和老师的休课复课有明确的规定，包括临床症状、影像学和细菌学的标准，在对学校结核病诊治的过程中应遵循这些标准及时进行检测，准确地对这些患者的临床疗效和是否符合复学(课)标准进行评估。建议定点医院拟定统一的休、复学(课)的模版，以便临床医生核对并开具证明。

四、 临床医生要成为学校结核病处置的坚强后盾

无论是散发患者还是聚集性疫情，在学校结核病的处置中，临床医生都是患者及其家属接触最为密切，也是最受信任和依赖的人；因此，临床医生不仅仅会在医院接诊这些患者，也可能受邀对患者进行集中诊治，还可能参与现场处置，在每一个环节都需要配合其他相关单位对患者进行耐心细致的安抚工作和健康教育。

对于散发患者，应恰当地告知病情，强调患者个体的隔离对学校群体安全的重要性，以及患者应承担的责任，详细拟定疾病的诊疗计划并与患者和家属沟通，解释休复学(课)制度的重要性；在治疗过程中给予患者足够的关爱，减少患者的自卑、抑郁或者焦躁情绪的发生。

对于自行前来筛查的聚集性疫情中的学生或教职员工，应根据《学校结核病防控工作规范(2017 版)》[1]的建议进行检查，并对各项检查的意义和结果进行详尽解释，根据筛查的结果给予合适和合理的进一步检查或者治疗的建议。在诊疗期间应与参与疫情处置的各单位密切联系，告知筛查的结果。由于聚集性疫情中发现的新病例的治疗与指示病例，以及现场的具体情况密切相关，因此，应尽量规劝自行前来筛查的学生或教职员工参与相关部门组织的集中诊治。

对于筛查中发现的结核感染且需要进行预防性治疗的患者，应从受益和风险等全面分析治疗的必要性，在充分知情同意的基础上给予治疗；或者建议这些学生参与学校统一组织的预防性治疗，有效地预防二次病例的发生。

总而言之，在中国这样的结核病高负担国家，现阶段学校结核病的发生不可避免；在这种特殊的抗结核病战场上，结核病专科医生是最重要的卫士之一，为患病学生提供全方位的诊疗服务，为防控机构提供科学的医疗意见，为教育机构提供健康科普宣传，从而将学校结核病暴发疫情的危害降至最低，这也是我们义不容辞的责任和义务。