快速康复外科理念在腹腔镜保胆手术中的应用体会

吕尚东，王铖，章文龙，周仁杰，张法标

（温州医科大学附属台州医院 肝胆胰外科，浙江 台州 317000）

近年来，快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念受到了多学科的追捧。ERAS是指利用循证医学的证据，通过一系列优化的围手术期处理措施，减轻或阻断患者的手术应激反应，加速患者从手术创伤中康复和提早出院[1-4]。目前微创保胆手术在全国很多医院如火如荼地开展，但ERAS理念在保胆领域的研究报道较少，台州医院自2018年2月将ERAS理念引入到保胆手术后，共开展了近百例，现将ERAS理念指导下的腹腔镜保胆手术与之前未应用ERAS理念的腹腔镜保胆手术的临床资料进行对比研究，进一步探讨ERAS理念在腹腔镜保胆手术中的临床价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2019年3月进行的腹腔镜保胆手术52例作为ERAS组。选取2017年3月至2018年1月进行的腹腔镜保胆手术的38例作为对照组。两组男女比例约为1.312和1.43，年龄为11～61岁，均无重大心肺功能障碍和慢性阻塞性肺病，高血压、糖尿病等内科疾病门诊可控制。术前已向患者及家属告知治疗方法并签署同意书。二组患者一般资料无统计学差异，具有可比性（表1）。两组腹腔镜保胆手术的纳入标准相同，均为：（1）胆囊颈管无结石嵌顿，胆道通畅，胆囊壁光滑，囊壁厚度≤3 mm；（2）胆囊收缩功能良好，胆囊功能测定显示脂餐前后B超或同位素ECT检测胆囊收缩≥30%；（3）胆囊无萎缩；（4）无上腹部手术史，无严重心、肝、肺疾病及凝血功能障碍病史。

表1 两组患者术前一般资料

1.2 围手术期处理

1.2.1 ERAS组方案：手术当天入住日间病房，医护人员共同协作，告知患者及家属ERAS方案的目的和主要项目，打消患者对环境和手术等治疗的陌生和恐惧。术前禁食6 h，禁水2 h，不常规进行肠道准备，不插胃肠减压管及尿管。术前10、2 h口服清流素补充糖分。术前不预防性应用抗生素。实施三孔法腹腔镜保胆手术，术中不留置引流皮管，切口皮内缝合，无须拆线，手术结束时Trocar孔予罗哌卡因局部浸润麻醉[5]。术后使用镇痛泵控制疼痛，不使用抗生素，6 h后予流质饮食及下床活动，术后第1天早上予以半流饮食，第1天中午或下午出院，个别患者术后第2天出院。

1.2.2 对照组方案：手术前1天入住普通病房，术前常规告知患者及家属相应的手术方案、相关风险等。术前禁食12 h，禁水6 h，手术前1晚予泻药恒康正清1盒作肠道准备。不插胃肠减压管及尿管，手术当天禁食至手术开始。术前应用一线抗生素（头孢呋辛等）预防感染。实施三孔法腹腔镜保胆手术，术中常规留置引流皮管一根预防胆漏发生，切口不使用皮内缝合，Trocar孔不使用局麻药局部浸润麻醉。术后不使用镇痛泵，患者疼痛时临时使用止痛针。术后常规使用一线抗生素预防感染1～3 d。术后第1天早上进流质，第2天早上改为半流质，第3天如无胆漏拔除皮管，术后4～5 d出院，一般术后5～7 d拆线。

1.3 术后观察指标

比较二组患者的手术时间、肛门排气时间、下床活动时间、恢复普通饮食时间、术后第1天WBC正常例数、切口疼痛评分3分以上例数、术后近期并发症例数、住院时间、住院费用、住院满意度调查。切口疼痛评分采用视觉模拟评分法，0～2分为轻微疼痛，3～5分为明显疼痛，6～8分为较剧烈疼痛，9～10分为难以忍受疼痛。住院满意度调查使用我院统一的满意度调查表格，记分0～100分。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后恢复总体良好，无严重并发症发生。ERAS组发生近期并发症共2例，1例为切口感染，1例为切口出血，对照组则有6例，4例为胆漏，保守治疗后痊愈，1例为切口感染，1例为脂肪液化。

两组肛门排气时间、下床活动时间、恢复普通饮食时间、切口疼痛评分3分以上例数、术后近期并发症例数、住院时间、住院费用、住院满意度调查比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术时间、术后第1天WBC正常例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 腹腔镜保胆手术ERAS组和对照组指标比较

3 讨论

在安全有效的手术前提下，怎样加快患者的康复、提高患者的恢复质量，一直是外科医师为之追求的目标。目前ERAS理念已经广泛应用于普外科、心脏外科、妇产科等多个学科领域里，均获得了良好的临床效果。ERAS已被证明可以改善几乎所有主要外科专业的结果，是目前国内热门研究理念，目的是缩短择期手术患者术前准备时间、加快患者术后恢复、减少患者痛苦、降低医疗费用及缩短住院时间而采取的一系列围手术期多学科技术综合运用措施[6-7]。腹腔镜保胆手术优势在于安全性高，操作简单且有微创性，且伤口较小，术后恢复快，手术后胆囊收缩恢复良好，可充分发挥胆囊正常生理功能，减少消化不良等并发症的发生。而快速康复外科可以有效减少手术创伤应激反应等，从而加快患者术后康复，这在其他外科领域已经证实，并具有良好的临床应用价值。

个体化的术前宣教可以减轻患者对手术的紧张情绪，增加患者及家属对疾病的康复信心。在ERAS组中我们在术前告知ERAS方案和主要项目，可以获得更高的依从性，让患者对整个手术流程更加了解，从而术后能更好的配合医护人员进行快速康复训练，比如早期下床活动，早期恢复饮食等。既往的观点是术前长时间禁食、留置胃管等肠道准备可以减少术后腹腔感染、吻合口瘘、误吸等风险的发生。蒋遗云等[8]、洪合等[9]研究发现，术前禁食、留置胃管、灌肠等不仅增加患者的痛苦，还可能导致肠道菌群移位、水电解质内环境的紊乱、增加术后应激反应，而术前2 h前进食清流质不会增加术中误吸的风险，还能够帮助患者减少饥渴感、减轻焦虑及降低术后胰岛素抵抗等。术前抗生素及术后抗生素是否需要使用，既往的观点认为保胆手术因术中有胆汁污染腹腔，故有必要使用，但我们ERAS组均未使用抗生素，术后第1天WBC正常例数与对照组比较并没有统计学差异，术后两组中并没有发生严重的腹腔感染，而切口感染也都只有1例，说明术前使用抗生素并非必要。

术中使用局麻药局部切口浸润麻醉及术后应用止痛泵能明显减轻患者术后疼痛的程度，我们的研究中ERAS组术后切口疼痛评分3分以上的占9.6%（5/52），而对照组则占60.5%（23/38），两组比较差异显著，而术后疼痛会抑制患者肠功能恢复，影响患者早期下床活动，从而影响患者的出院时间。既往认为，保胆手术术后容易发生胆漏，放置一根引流皮管是必要的，但引进ERAS理念后我们术中均未放置引流管，我们的比较研究显示，ERAS组无胆漏发生，对照组则发生4例，并非ERAS组不会发生胆漏，而是未放置引流管，小的胆漏无从发现，且不影响患者的术后恢复。术中ERAS组均为皮内缝合，减少患者对拆线的恐惧，也减少了患者再次来医院的麻烦，提高了患者的满意度。两组患者手术时间比较没有差异（P＞0.05），说明ERAS理念并不会影响手术的难度及工作量。

术后良好的镇痛可以缩短术后下床活动时间，有利于肠功能的恢复，缩短肛门排气时间，我们的研究表明ERAS组术后下床活动时间、肛门排气时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者术后肠功能恢复后，必然有进食的欲望，早期进食可以促进肠蠕动，从而改善消化能力，减少术后输液，有利于早期恢复普通饮食。我们的研究证实恢复普通饮食时间ERAS组与对照组比较存在差异（P＜0.05）。ERAS组患者入住日间病区，平均住院时间（1.2±0.2）d，而对照组住普通病区，平均住院时间（3.6±1.2）d，有统计学差异（P＜0.01）。因为住院时间缩短，住院费用相应减少，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。住院满意度涉及到患者术前、术中、术后的方方面面，我们的研究显示ERAS组住院满意度分数明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，在腹腔镜保胆手术中应用ERAS理念可以明显加快患者术后的下床活动时间、恢复普通饮食时间、肛门排气时间、缩短住院时间、降低住院费用、减少手术并发症等，从而加快患者的康复，该模式是安全、有效，具有较高的临床应用价值。但目前ERAS应用于腹腔镜保胆手术患者的临床资料仍然较少，需要更多的循证医学依据支持，有待进一步的探索与研究。