胆管下段癌术后辅助化疗的效果分析

周叶明，张孔亮，朱宏达，陆才德，华永飞

（1.宁波市医疗中心李惠利医院东部院区 肝胆胰外科，浙江 宁波 315040；2.中国人民解放军91715部队卫生队 外科，广东 广州 510000）

胆管下段癌指来源于胰腺上缘至十二指肠壁之间的胆管上皮细胞的恶性肿瘤，属于壶腹周围癌[1]，其发病率在消化道恶性肿瘤中较低，但恶性程度高，预后差。目前，根治性胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）仍是胆管下段癌可能治愈的唯一方法[2-3]。本研究回顾性分析自2016年1月至2019年1月宁波市医疗中心李惠利东部院区收治并行PD术的23例胆管下段癌患者的临床资料，研究术后化疗与未化疗的疗效差别，为今后该类患者的治疗提供一定的临床参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究共纳入23例胆管下段癌患者，其中男16例，女7例，平均年龄67（46～88）岁。手术方式：行开腹胰十二指肠切除术17例，腹腔镜下胰十二指肠切除术6例。病理证实均为R0切除，淋巴结转移11例。病理分期基于美国癌症联合会（AJCC）的第8版TNM分期系统[4]，IIA期3例，IIB期14例，IIIA期6例。根据术后是否接受化疗分为2组，其中化疗组10例，未化疗组13例。

1.2 病例纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：（1）行标准PD术式，术中探查未发现远处转移，并行淋巴结清扫，根据日本胰腺学会的胰腺癌转移淋巴结分组，清扫范围至少包括：胰头周围（第13组、第17组）；肝十二指肠韧带（第12组）；胃周（第1～6组）；肝总动脉周围（第8组）；肠系膜上动脉根部周围（第14组）。（2）术后标本病理学诊断为胆总管下段腺癌。（3）达到R0切除。

1.2.2 排除标准：（1）不符合纳入标准者；（2）依从性差的患者；（3）行新辅助化疗的患者；（4）失访患者。

1.3 术后化疗方案

术后行辅助化疗的适应证：R1/R2切除、病理证实伴淋巴结转移或脉管癌栓，并且体力状况（PS）评分不大于2分。在化疗周期开始前，患者的粒细胞绝对计数不少于1.5×109/L，且血小板计数不少于100×109/L，肝肾功能无明显异常。化疗方案为GEMOX方案（吉西他滨1 000 mg/m2，d1，d8；奥沙利铂130 mg/m2，d1；3周1疗程），其中1例患者6个月后出现明显骨髓抑制，停用GEMOX方案，改为S1（60 mg po bid）续行化疗。两组患者在年龄、性别、手术方式、淋巴结转移及病理分期方面对比，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。其中4例伴淋巴结转移患者的体力状况较差或家属不愿进一步治疗，术后未行化疗。

表1 两组一般临床资料比较

1.4 观察指标

观察两组术后生存状况，如中位生存时间、12个月生存率、累积生存率及无复发生存率。

1.5 统计学分析

2 结果

随访截止到2019年2月，化疗组随访时间1～30个月，5例死亡，5例存活；未化疗组随访6～28个月，5例死亡，8例存活。化疗组中位生存时间为21个月，未化疗组中位生存时间为22个月（P＞0.05）。化疗组和未化疗组12个月生存率为80%（8/10）vs77%（10/13） （P＞0.05）。两组累积生存率比较，差异无统计学意义（χ2=0.277，P＞0.05，见图1）。化疗组中位无复发生存时间为15个月，未化疗组为13个月，两组无复发生存率比较，差异无统计学意义（χ2=0.002，P＞0.05，见图2）。

图1 化疗组（n=10）与未化疗组（n=13）患者累积生存率比较

图2 化疗组（n=10）与未化疗组（n=13）患者无复发生存率比较

3 讨论

在西方国家，胆管下段癌发病率为（1.3～3.4）/10万，约占所有胆管癌的20%左右[5]。其病因尚不明确，可能与原发性硬化性胆管炎、先天性胆总管囊肿、慢性胆道感染等有关[6]。首发症状以黄疸为多见，其次为上腹痛、乏力等。尽管目前对胆管下段癌主张多学科治疗，但唯一可能治愈的方法仍是PD。有文献报道，其术后5年总生存率（OS）低于30%，中位生存期约37个月，术后5年复发率达39%～67%[7-10]。

胆管下段癌患者术后长期预后差，因此辅助化疗受到国内外的关注，但疗效并不确切[11]，可能与其本身的生物学特性及早期易发生淋巴结转移密切相关。Horgan等[12]对6 712例胆管癌根治性切除术后行辅助治疗（化疗、放疗联合化疗）进行了荟萃分析，包括20种术后辅助治疗方案，结果显示没有任何一种辅助治疗方案有益于总体生存率的提高，但可使淋巴结转移或R1切除的患者获益。最近国外报道基于吉西他滨的辅助化疗可以提高胆管癌术后的总体生存率，但主要有利于提高淋巴结转移或R1/R2切除患者的生存率[13]。国内，Yang等[14]回顾性分析了105例肝外胆管癌术后患者，结论相似。本文通过回顾性分析胆管下段癌患者术后行辅助化疗的疗效，认为：以吉西他滨+奥沙利铂为主要方案的辅助化疗不能有效延长胆管下段癌患者术后生存时间和无复发生存时间。但本文纳入的样本数较少，均为R0切除，随访时间较短，化疗方案较单一，胆管下段癌行术后辅助化疗的远期疗效有待于病例积累及长期随访。

目前热门的分子靶向治疗给我们带来新的思路，由于胆管癌的形成、生长、侵袭和转移等过程由多种基因和信号转导通路参与和调控，因而具有潜在的靶向性。较明确的靶点，如IDH1/2基因突变及FGFR介导的MAPK信号转导通路取得了一定的成果[15]。分子靶向治疗的有效性、安全性以及是否较传统治疗模式更具优势有待于随机对照试验进一步证实。