农村和城镇冠心病患者冠状动脉病变严重程度差异比较及其影响因素

郜珊珊,伍 俊,周 娟,袁祖贻,王丽君*

(1西安交通大学第一附属医院心内科,西安 710061;2环境与疾病相关教育部重点实验室;3陕西省分子心脏病学重点实验室;4西安高新医院神经内科;*通讯作者,E-mail:wanglijun@mail.xjtu.edu.cn)

心血管病的死亡率占全部疾病死亡的30%以上,是目前全球首要致死原因[1],冠心病则是最常见的心血管疾病之一[2]。近年来随着老龄化的加快和居民不健康生活方式的流行,我国冠心病死亡率不断上升,已占据城乡居民总死亡原因的首位[3]。并且我国农村地区的冠心病死亡率目前已超过城市[4]。但对于农村患者和城镇患者之间冠心病特征和严重程度有何不同,目前仍未见有相关报道。

动脉粥样硬化是导致冠心病的主要病理生理基础,冠状动脉壁的斑块形成和破裂影响心肌血供从而导致从心绞痛到心肌梗死甚至心源性猝死等一系列临床症状[5]。Gensini评分系统是一种能够对冠状动脉病变(coronary artery disease,CAD)严重性进行客观评价的有力工具[6]。因此本研究应用Gensini评分对患者的冠状动脉病变严重程度进行了量化评估,观察并分析了西北地区农村与城市患者冠状动脉病变严重程度的差别及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2017-04～2018-04所有在西安交通大学第一附属医院心内科接受冠状动脉造影者。排除恶性肿瘤、严重的肝肾功能障碍、各种自身免疫性疾病、寄生虫感染、当前正处于感染状态者、心力衰竭或休克、风湿性心脏病和心脏瓣膜病等可能会引起干扰因素的相关疾病后,最终5 287例患者符合要求。

本研究经西安交通大学伦理委员会批准,并获得所有参与者的书面知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方法 按照参加医保方式不同将所纳入的患者分为城镇患者和农村患者2个组,医保方式为城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险者定义为城镇患者(urban patients,n=1 718),医保方式为新型农村合作医疗者定义为农村患者(rural patients,n=1 403);剩余2 166例全自费和其他商业医保患者因情况较为复杂未纳入本研究。

根据冠脉造影结果,至少一支主要血管狭窄程度>50%者定义为CAD组,其余定义为non-CAD组;然后根据诊断将CAD患者分为4个亚组:稳定性心绞痛(SA)、不稳定性心绞痛(UA)、非ST段抬高性心梗(NSTEMI)和急性ST段抬高性心梗(ASTEMI)。

1.2.2 患者临床资料采集 仔细询问病史,并记录患者性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、冠心病家族史和参加医保方式等基本资料。

1.2.3 生化指标检测 患者入院第二天清晨空腹静脉血吸入K2EDTA-标准抗凝管(BD Biosciences,USA)中,并于30 min内检测血脂各组分含量,以及肌酐、尿酸、超敏C反应蛋白等冠心病相关的炎性指标,所有指标均在本院检验科进行检测。

1.2.4 冠状动脉病变严重程度评估 我们使用Gensini评分系统[6]对冠状动脉的狭窄程度进行量化评估,每处病变的分值=狭窄程度的评分×病变部位的系数,每位患者的总分是所有分支分数的总和。狭窄程度评分为:1%-25%狭窄记1分,26%-50%狭窄记2分,51%-75%狭窄记4分,76%-90%狭窄记8分,91%-99%狭窄记16分,100%狭窄记32分;病变部位系数为:右冠RCA病变1分,左主干LM病变5分,左前降支LAD近段和回旋支LCX近段病变2.5分,LAD中段1.5分,LAD远段、第一对角支D1、钝缘支OM、LCX远段和后降支PD病变均为1分,第二对角支和左室后支病变0.5分。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

如表1所示,与农村患者相比,接受冠脉造影的城镇患者男性比例较高(P=0.001)、年龄偏大(P<0.001)、患有高血压和糖尿病的比例较高(P<0.001),而有家族史的比例较低(P=0.019),心功能较好(EF值,P<0.001)、CAD的严重程度(Gensini评分)则较农村患者轻(P=0.001)。两组之间的CAD比例和吸烟比例则未见明显差异。

表1 两组之间一般临床资料比较

Table 1 Comparison of general data between rural and urban patients

因素 城镇患者(n=1718)农村患者(n=1403) Z或χ2P男性[例(%)]1159(67.5) 866(61.7)11.157 0.001年龄(岁)62.69±10.44 59.54±9.47 8.563<0.001CAD比例[例(%)]1310(76.3)1082(77.1)0.3260.568高血压[例(%)]1021(59.4) 745(53.1)12.593<0.001糖尿病[例(%)] 581(33.8) 389(27.7)13.381<0.001吸烟[例(%)] 774(45.1) 667(47.5)1.9240.165家族史[例(%)] 287(16.7) 280(20.0)5.4930.019Gensini评分(分)27.6±29.61 31.3±31.56-3.3300.001左室舒张末内径(mm)48.51±9.54 48.96±11.55-1.0420.274射血分数(%)64.32±9.67 61.31±10.477.956<0.001

2.2 农村和城镇患者临床生化指标的比较

如表2所示,城镇患者的肌酐和尿酸水平显著高于农村患者(P<0.001),CK-MB和hs-cTnT水平则显著低于农村患者(P<0.001)。血脂系列的各组分在两组间均未见明显差异。

代表体内炎症状态的指标hs-CRP水平在农村患者中较高(P<0.001),并且与Gensini评分成正相关(农村患者:r=0.253,P<0.001;城镇患者:r=0.251,P<0.001)。

2.3 城镇和农村患者CAD严重程度差异的影响因素分析

我们将Gensini评分四分位数的最高分位数(>47分)定义为严重CAD,然后分别对农村和城镇患者进行了多因素Logistics回归分析(见图1),结果显示影响城镇患者CAD严重程度的主要因素包括性别(P=0.007)、糖尿病(P=0.027)、年龄(P<0.001)以及诊断(P<0.001),而影响农村患者CAD严重程度的主要因素则包括年龄(P=0.047)、诊断(P<0.001)和肌酐(P=0.037)。

表2 两组间生化指标检测结果比较

Table 2 Comparison of biochemical parameters between two groups

指标 城镇患者(n=1718)农村患者(n=1403)Z P 总胆固醇(mmol/L)3.81±1.033.83±0.92-1.1310.258低密度脂蛋白(mmol/L)2.20±0.842.23±0.78-1.5320.126高密度脂蛋白(mmol/L)0.99±0.250.99±0.240.0010.999甘油三酯(mmol/L)1.54±1.271.55±0.94-1.6630.096载脂蛋白A1(g/L)1.13±0.191.12±0.190.5580.577肌酐(umol/L)66.41±30.6661.76±16.086.719<0.001尿酸(umol/L)325.30±84.44 301.94±79.88 7.934<0.001超敏C反应蛋白(mg/L)2.35±2.882.88±3.27-4.715<0.001糖化血红蛋白(%)5.23±2.455.19±2.292.0500.040葡萄糖(mmol/L)6.43±2.796.27±2.993.0320.002肌酸激酶同工酶(ng/ml)22.61±42.3531.04±68.30-4.379<0.001超敏肌钙蛋白T(pg/ml)0.15±0.640.38±1.25-7.176<0.001

图1 农村和城镇患者多因素与严重CAD之间的Logistics回归分析

由图1可见,影响两组患者CAD严重程度的共同因素是诊断,为此我们进一步按照不同冠心病亚型(见1.2.1分组方式)对患者进行了分层,然后比较农村和城镇患者之间的CAD严重程度差异,发现按照不同冠心病亚型分层后两组间的CAD严重性无统计学差异(见表3),提示农村和城镇患者之间CAD严重程度的差异可能与各冠心病亚型分布比例不同有关。

我们进一步观察了不同冠心病亚型在农村和城镇患者中的比例,结果发现,城镇患者中non-CAD、SA和UA比例均高于农村患者,但农村患者中的NSTEMI和ASTEMI比例则显著高于城镇患者(P<0.05，见表4)。

表3 两组患者按不同冠心病亚型分层后的Gensini评分对比

Table 3 Comparison of Gensini scores between two groups after stratified according to different subtypes of CAD

CAD亚型城镇患者(n=1718)农村患者(n=1403)ZPnon-CAD4.56±3.384.09±3.051.7130.087SA22.36±17.4020.45±19.491.1160.264UA32.70±29.7936.54±30.36-3.6150.000NSTEMI45.50±32.1952.83±34.91-1.3510.177ASTEMI50.67±33.5147.69±33.081.1300.259

表4 不同冠心病亚型在农村和城镇患者中的比例例(%)

Table 4 Proportion of different subtypes of CAD in rural and urban patientscases(%)

CAD亚型城镇患者(n=1718)农村患者(n=1403) χ2 Pnon-CAD409(23.8)321(22.9)0.371 0.543SA104(6.1) 64(4.6)3.3750.066UA973(56.6)687(49.0)18.243<0.001NSTEMI67(3.9)78(5.6)4.8020.028ASTEMI165(9.6) 253(18.0)47.300<0.001

3 讨论

本研究对西北地区农村和城镇冠脉造影者的CAD严重程度进行了对比,发现农村患者的CAD的严重程度较城镇患者更重,城镇患者中非冠心病和心绞痛等轻型冠心病的比例高于农村患者,而农村患者中的急性心肌梗死等重型冠心病比例显著高于城镇患者;分层分析结果显示农村和城镇患者之间CAD严重程度的差异主要与各冠心病亚型分布比例不同有关。

在本研究中,我们发现农村患者的CAD严重程度(Gensini评分)显著高于城镇患者,心肌梗死等较严重的冠心病亚型发生比例也显著高于城镇患者。我们分析这可能与以下原因有关:一方面农村地区医疗资源匮乏,基层医疗服务人员可能存在专业水平不足等问题[7],从而导致农村居民就诊不便和被漏诊;另一方面农村居民经济和文化水平较低,对相关疾病的认知水平较差,多数持“小病自己忍,忍不过去才就诊”的朴素观念,可以自行缓解的不严重胸痛症状(比如心绞痛)并不足以促使其尽早就诊,因而延误了诊治的最佳时机,导致心肌梗死的发病率较高,CAD的严重程度也高于城镇居民。

在本研究中,我们还发现城镇患者中高血压和糖尿病比例较高,并且肌酐和尿酸水平也较农村患者高,与既往研究结果基本一致[8,9],我们分析这可能是由于城镇居民的生活方式和饮食习惯所导致的;与农村居民相比,城镇居民更容易晚睡,体力活动相对较少,饮食结构中脂肪供能比过高、胆固醇摄入增加,啤酒烧烤等不健康饮食摄入更多,能量来源不平衡的状况严重于农村居民[3]。我们还发现城镇患者的心功能较好、CK-MB和hs-cTnT水平显著低于农村患者,这可能是由于城镇患者中轻型CAD比例高于农村患者,而农村患者中的重型CAD(NSTEMI和ASTEMI)比例高于城镇患者所导致的。

本研究也存在局限性,首先西安交通大学第一附属医院是位于省会城市的三级甲等医院,能够前来就诊并接受冠脉造影的农村患者,其经济水平和文化水平在农村来说相对较高,因此可能不足以代表更广泛的农村患者的疾病状态,仍然需要更广泛和大样本的调查研究;其次本研究纳入的患者均来自西北地区,研究结果是否适用于国内其他地区也需要进一步研究。

总之,本研究发现农村患者中CAD的严重程度较城镇患者更重,这种差异主要与各冠心病亚型分布比例不同有关。加强健康教育,帮助农村居民建立防病治病意识、改变不良生活方式及行为;同时构建三级医院指导下的社区和乡镇基层医生为主体的三级预防转诊体系,提高疾病知晓率和规范化治疗率,更新基层医务人员的专业水平等等,可能有助于改善目前的状态。