直肠间质瘤误诊为前列腺肿瘤2例报告并文献复习

张剑飞 沈鹤 邱建宏 赵新鸿

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)是一种起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占胃肠道恶性肿瘤的1%～3%，多发生于胃、十二指肠和小肠。直肠间质瘤发生率较低，仅占GIST的5%[1]。由于直肠与前列腺毗邻，当直肠间质瘤压迫、侵犯前列腺出现排尿困难、尿潴留等临床症状时，容易与前列腺癌等疾病相混淆，导致误诊误治。本文回顾性分析白求恩国际和平医院收治的2例直肠间质瘤病例，旨在提高对直肠间质瘤的诊断准确率，避免误诊误治。

病例报告

病例1，男，64岁。因“排尿困难1年”入院。患者1年前出现排尿费力，半年前出现尿潴留1次，无血尿、血便、便秘。直肠指诊：前列腺增大明显，食指不能触及远端，质地较硬，无压痛，指套无血染。辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、PSA均正常。泌尿系超声：前列腺12 cm×11 cm×9 cm，轮廓不规则，回声不均匀，内可见4 cm×3 cm、1 cm×1 cm无回声区。盆腔CT平扫：前列腺巨大，边缘不规则，大小约为15 cm×11 cm×14 cm，其内可见不规则斑片状低密度影，膀胱及直肠受压改变，周围脂肪间隙存在。双侧精囊腺显示不清。盆腔MRI平扫：前列腺巨大，约为14 cm×11 cm×13 cm，呈稍长T1、长T2信号，DWI呈不规则厚壁环状稍高信号影，膀胱及直肠受压改变，周围脂肪间隙存在。双侧精囊腺显示不清(图1)。前列腺穿刺病理：(前列腺左、右叶)送检穿刺组织内可见梭形肿瘤细胞，结合免疫组化符合间质瘤，核分裂数<5个/50HPF。免疫组化：CD117(+)，CD34(+)。初步诊断：前列腺原发性间质瘤。拟在全麻下行前列腺根治性切除术，术中探查发现肿瘤来源于直肠，前列腺受压改变，未受侵犯，予以保留，因此术中行直肠间质瘤切除术+回肠造瘘术。术后切除病理：送检部分直肠肠壁及结节性肿物15.5 cm×12.5 cm×11.5 cm，肿物侵及肠壁肌层，核分裂数5个/50HPF，间叶源性梭形细胞肿瘤。结合免疫组化符合直肠间质瘤。术后未行放、化疗及靶向治疗。随访2年，复查盆腔CT未见肿瘤复发。

A：轴位T1WI；B：轴位T2WI；C：矢状位T2WI；D：冠状位T2WI 图1 病例1术前盆腔MRI平扫(箭头所指为前列腺癌占位)

病例2，男，55岁。因“发现前列腺占位性病变2月”入院。患者2个月前因排尿费力就诊，直肠指诊：前列腺膨隆，挤压直肠，质地韧，指套无血染。辅助检查：血常规、生化、尿常规、大便常规、PSA均正常。泌尿系超声：膀胱后方见一大小13.0 cm×11.8 cm×10.5 cm囊实性团块，内可见少许血流信号。盆腔CT提示膀胱直肠间巨大肿物，考虑恶性可能性大。盆腔MRI平扫+增强扫描：前列腺区巨大实质性菜花状肿物，内有囊性改变；病变边缘不规则强化，大小约12.0 cm×10.2 cm×10.0 cm，前列腺包膜欠完整，周围脂肪间隙受压，考虑前列腺恶性肿瘤(图2)。前列腺穿刺活检：少量梭形细胞，可见液化、坏死，考虑恶性。初步诊断：前列腺肿瘤。拟行前列腺癌根治术，术中探查发现肿瘤来源于直肠前壁，侵犯前列腺及膀胱，范围广泛，因此行前列腺癌根治术+膀胱全切+回肠膀胱术+直肠根治性切除+乙状结肠造口术+耻骨切开内固定术。术后病理结果：(直肠)结节状肿物13 cm×10 cm×7 cm，间质瘤(核分裂数<5个/50HPF)伴坏死，累及肠壁全层，两断端未见肿瘤；侵犯前列腺、精囊腺及膀胱。(左右闭孔、左右髂总)淋巴结内未见肿瘤。免疫组化： CD34(+)，CD117(+)，Dog-1(+)。结合免疫组化符合直肠间质瘤。患者因经济原因，术后未行放、化疗及靶向药物治疗。随访2年，复查盆腔CT未见肿瘤复发。

A：轴位T1WI；B：轴位T2WI；C：矢状位T2WI；D：冠状位T2WI图2 病例2术前盆腔MRI平扫

讨 论

GIST是由Mazur等[2]学者于1983年首次提出的来源于消化道间叶组织的非定向分化的一种间叶源性肿瘤。其占胃肠道肿瘤的比例较低，约为1%～3%，以胃部发病率最高，约为60%～70%，直肠间质瘤发病率约为5%[3]。GIST是一种具有恶性潜能的间叶源性肿瘤，中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017年版)认为[4]：GIST是由c-kit基因或者血小板源性生长因子受体α(platelet derived growth factor receptor alpha, PDGFRA)基因突变所致。组织学上主要由梭形细胞和上皮细胞组成，免疫学表达以c-kit蛋白CD117和CD34阳性为特征。

直肠间质瘤误诊为前列腺癌原因分析：①直肠间质瘤以外生性生长为主，常常压迫或侵犯前列腺导致排尿困难、尿潴留，症状与前列腺癌相似。②直肠间质瘤压迫、侵犯前列腺后，使瘤体与前列腺分界不清，影像学检查常误以为间质瘤为前列腺。③直肠间质瘤发病率较低，泌尿外科医生及影像科医生对其认识不足，是导致误诊的主要原因。加强理论知识的学习及经验的总结是避免误诊误治的有效方法。

直肠间质瘤与前列腺癌临床鉴别要点：①临床表现：直肠间质瘤临床早期无特异症状。常表现为大便次数增多，稀便、黏液便、脓血便、下腹坠胀不适、大便变形、变细等肠道症状。当肿瘤侵犯前列腺时可出现排尿困难、尿潴留等症状。前列腺癌早期无明显症状，当肿瘤侵犯尿道、膀胱颈时可出现排尿困难、尿潴留等症状，侵犯直肠时可出现排便困难、血便等肠道症状。②直肠指诊:对肿瘤的位置、大小、质地、活动度等具有直观的判断，直肠间质瘤质地较韧，而典型的前列腺癌质地硬。③实验室检查：PSA对前列腺癌的诊断具有重要临床意义。前列腺癌PSA升高，直肠间质瘤PSA正常。④影像学检查：极低和低危险度GIST MRI平扫信号多均匀，肿块直径多<5 cm，周围组织受挤压，但分界清楚，很少有侵犯周围组织的情况，增强扫描肿瘤为均匀一致的强化，静脉期呈持续强化；中度和高度危险性GIST平扫信号多不均匀，肿块直径多>5 cm，肿块与周围组织分界不清，可发生囊变、坏死、钙化，可侵犯相邻组织、器官，增强扫描肿瘤强化明显，因发生囊性变及坏死，多呈不均匀强化[5-8]。前列腺癌MRI T1WI为低信号，与正常前列腺组织基本一致，因此对于前列腺癌的诊断无特异性；T2WI可见高信号的外周带内不规则的低信号影，具有特异性[9]。⑤病理学检查：GIST的最终确诊依赖于穿刺活检或者术后病理免疫组化检查。c-kit受体，即CD117，在GIST的表达率为85%～98%，这种酪氨酸激酶受体是诊断GIST的一个敏感和可靠的指标[10]。CD34是诊断GIST的另一个特异性标志物[11]。Dog-1蛋白选择性表达于GIST。免疫组化显示CD34和Dog-1在GIST中的表达率分别为70%和90%。因此联合检测CD117、CD34和Dog-1对GIST的诊断及鉴别诊断具有重要的临床意义[12]。前列腺癌病理学特点表现为腺体结构异常、瘤细胞异型和浸润现象。免疫组化P504S在前列腺癌上皮细胞胞质中的阳性表达及P63的阴性表达具有重要临床意义[13]。⑥基因检测：GIST与基因突变有关，检测基因突变的位点一般包括c-kit基因的第9、11、13和17外显子以及PDGFRA基因的第12和18号外显子。大多数GIST(65%～85%)基因突变发生在c-kit基因的第9号或者第11号外显子[14-15]。

直肠间质瘤一旦确诊，首选治疗方案为手术治疗，行直肠癌根治性切除术。盆腔淋巴结是否清扫目前意见不统一，有学者认为间质瘤出现淋巴结转移不到10%，故不主张行淋巴结清扫术，间质瘤对于放、化疗敏感度较差，因此目前不主张行此治疗方案[16]。目前靶向治疗药物有甲磺酸伊马替尼，起始剂量为400 mg/d，对于CD117阳性的患者，伊马替尼可有效抑制酪氨酸激酶活性，抑制信号转导而达到治疗目的[17]。术前新辅助治疗已经成为GIST治疗过程中的一个重要环节，我国胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识推荐:对间质瘤巨大需多脏器联合切除的患者术前需行新辅助治疗[18]。很多患者在接受新辅助治疗后，瘤体明显缩小，减少了手术切除范围，保留了重要脏器的功能，降低了手术难度和风险，提高了患者的生活质量。术后辅助治疗是预防间质瘤复发、转移的有效治疗手段[19]。