经尿道前列腺等离子整体剜除术治疗超大体积高危前列腺增生的临床分析

张翼飞 尹水平 梁朝朝

前列腺增生是导致老年男性排尿困难的常见疾病，手术治疗是其重要的治疗方法。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate, TURP)是目前微创手术治疗的金标准，但不适用于超大体积的前列腺以及高危患者。2018年我院收治76例超大体积高危前列腺增生患者，均行经尿道前列腺等离子整体剜除术，取得满意疗效，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

超大体积前列腺体设定标准：经腹/直肠超声诊断测量前列腺体积(0.54×上下径×左右径×前后径)≥120 g。高危患者设定标准：①年龄≥75岁；②至少合并有心、肝、肺、肾等一个重要器官功能不全者；③合并有糖尿病、高血压或脑梗塞病史等基础疾病者；④长期服用抗凝剂者；⑤预期寿命<10年；满足以上标准2个以上者[1]。本组患者年龄75～87岁，平均(78.89±7.82)岁；前列腺体积120～234 g，平均(159.54±12.63)g。合并尿潴留31例、膀胱结石12例、膀胱憩室6例、上尿路积水6例，反复肉眼血尿4例。PSA 2.31～19.56 ng/ml，对于PSA>4 ng/ml者，给予MRI检查，前列腺影像报告数据系统(prostste imaging reporting and date system, PI-RADS)评分3分以下、预期寿命<10年者不予前列腺穿刺活检[2]。患者术前国际前列腺症状评分(international prostate symptom score, IPSS)23～35分，平均(28.18±5.24)分；生活质量(quality of life, QOL)评分4～6分，平均(4.25±0.85)分。完成尿流动力学检查44例，最大尿流率(maximum flow rate, Qmax)平均(6.41±3.08)ml/s；膀胱感觉过敏、低顺应性膀胱23例；膀胱老化逼尿肌收缩乏力9例。围手术期对于合并有心、肝、肺、肾等重要器官功能不全者先给予相关治疗，使其耐受手术；合并糖尿病、高血压者围手术期血糖及血压控制在许可范围；长期服用抗凝剂者停用抗凝剂1周，改用低分子肝素钠桥接。

二、手术方法

采用全身麻醉，膀胱截石位，使用国产司迈等离子发生系统，F26司迈等离子电切镜，铲状电极在精阜平面前列腺侧沟处将两侧叶贴外科包膜剥离，按左侧叶、右侧叶、中叶顺序，用镜鞘及电极边推边止血；采取3点钟、9点钟方向突破进入膀胱腔，再利用镜鞘的杠杆作用向6点钟和12点钟方向将腺体自外科包膜剥离。更换环状电极，倒转电切镜，在前列腺尖部离断12点钟位置尿道，保留长度约0.5～1.0 cm尿道黏膜，将游离腺体推入膀胱。修整前列腺窝及彻底止血后，用组织粉碎器将组织粉碎吸出。保留三腔导尿管，气囊注水60 ml，纱布固定。

三、观察指标

记录手术时间及切除腺体重量；术后即刻查电解质及血常规，了解有无低钠血症，统计失血量。对比手术前后IPSS、QOL评分及Qmax。

四、统计学方法

结 果

所有患者均完成手术，平均手术时间为(95.13±18.94)min，平均血红蛋白丢失量为(11.59±3.79)g/L，术后平均住院时间为(5.32±1.69)d，平均切除前列腺组织重量为(71.86±21.67)g。术后1例活动性出血经气囊压迫止血无效行二次手术止血。发生尿失禁3例(3.9%)，给予M受体拮抗剂治疗以及盆底肌收缩训练，症状好转。发生尿道外口狭窄1例(1.3%)，给予尿道扩张治疗。术后随访3个月，复测IPSS平均为(6.00±3.21)分,QOL评分平均(1.20±1.02)分，Qmax平均(15.40±6.38)ml/s。术后IPSS、QOL评分及Qmax均较术前有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 手术前后IPSS、QOL评分及Qmax比较

讨 论

前列腺增生是一种进展性疾病，其发病率与年龄有相关性。药物治疗可以缓解其排尿困难症状，但另一隐患是症状发展较慢，当症状进展需手术干预时，往往患者年龄较大。高龄患者常合并有较多基础疾病，手术耐受性差，虽然TURP是微创手术的金标准，但对于大体积前列腺，其手术时间长、出血多以及可能出现严重电切综合征等[3]，因此，该术式不适于超大体积的高危患者。经尿道前列腺等离子剜除术是近年来发展较为成熟的一种术式，其手术速度快，而且紧贴外科包膜进行，直接封闭前列腺穿支动脉，具有出血少的特点；联合使用组织粉碎器将剜除的腺体粉碎吸出更是大大缩短手术时间[4]，因此适合于超大体积高危前列腺增生患者。

我们使用的铲状电极硬度高，在用力铲推腺体时不易变形；而且呈30°向前突出，在剜除操作时完全在视野范围内；电极中部呈扁平状，与组织接触面积大，使其可在较小夹角即可有效止血。这些独特的设计再配合镜鞘的杠杆推撬作用，使得剜除过程更为简单和快速。在腺体较大尤其是中叶增生明显时，直接从6点钟方向剜除，易在膀胱颈后穿通前列腺外科包膜，因此有较多术者采用电切中叶至外科包膜，再分叶剜除的术式，如此则手术时间较长，出血也较多。我们采用在3点钟或9点钟方向突破，最快速度贴外科包膜突破进入膀胱腔，以此界面为基准，向上剥离12点钟位置前列腺；向下剥离6点钟前列腺中叶，整块剥离前列腺并保留完整膀胱颈。也有学者采用侧入路剜除术式[5]，与我们有异曲同工之处。在处理前列腺尖部时，需更换能精确切割的环状电极，离断12点钟尿道黏膜。在此处保留0.5～1.0 cm尿道黏膜可有效减少术后尿失禁发生率。

出血是影响手术的因素之一。有文献提出前列腺尿道组动脉与腺体的体积有相关性[6]。体积越大，手术时间越长，出血量也越多。本研究中有1例术后活动性出血，经气囊牵拉压迫无效而行二次手术止血，这与等离子电切系统采用低温度切割，并且热穿透方面有一定限制有关。由于老年患者的前列腺动脉弹性差，血管内膜较厚[7]，在处理较粗动脉时，应使用电切环压迫出血点，凝血时间30 s以上，并电凝出血点周围组织，使之彻底止血。我们在前列腺剜除时，紧贴外科包膜平面，边推边止血，而铲状电极止血更为便利，因此术中出血较少，能保持视野清晰，这也是手术时间短的关键点。对于术前长期服用抗凝剂者，停用抗凝剂可能会导致严重心脑血管疾病，可改用低分子肝素钠桥接，在保证安全性的同时也减少了术中出血。

电切综合征与手术中使用的灌注介质、膀胱内压力、手术时间、静脉开放的大小及数量、包膜穿孔的程度和部位等有关，其发生率约2%[8]。等离子双极电切系统使用的灌注介质为生理盐水，在术中紧贴外科包膜边推边凝，及时封闭血管，而且没有穿通外科包膜，在有效减少冲洗液吸收的同时不会导致低钠血症，并可延长手术耐受时间，进一步降低前列腺电切综合征的发生率[9]，更有利于高危超大体积前列腺增生患者。本研究中，患者手术时间控制在1 h左右，术中膀胱灌注压保持在80 cmH2O左右，动态监测生命体征、中心静脉压、血气分析、红细胞压积、血浆 Na+浓度及心脏情况等；对于手术时间超过1 h者，预防性使用3%～5% NaCl及利尿剂，积极做好预防工作，均未出现电切综合征。

综上所述，经尿道前列腺等离子整体剜除术治疗超大体积高危前列腺增生，具有手术时间短、出血少、并发症少的特点，术后住院时间短，疗效可靠，是一种安全有效的治疗方法，但要求更高的手术技巧和更细密的围手术期准备。