参附注射液联合盐酸纳美芬对老年创伤性休克患者内皮功能、炎性指标和血流动力学的影响

张建峰 汤小斌 汪群智

(金华市人民医院 1急诊科，浙江 金华 321000；2呼吸内科)

创伤性休克主要是指机体由于遭受剧烈打击造成组织微循环灌注不足，或者由于创伤产生的恐惧和剧烈疼痛等多种因素引起交感神经兴奋造成血管收缩，从而使机体重要器官缺血，细胞代谢障碍及缺氧为主要特征的全身病理过程〔1～3〕。据统计资料显示，创伤休克发生率在多发伤中占50%以上，且呈不断上升趋势，若不采取及时有效的治疗，则会导致不可逆的器官损伤、循环衰竭及电解质紊乱，甚至危及患者生命健康〔4〕。因此，临床上针对创伤性休克采取及时有效的治疗方法尤为重要〔5，6〕。本研究旨在探讨参附注射液联合盐酸纳美芬对老年创伤性休克患者内皮功能、炎性指标和血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择金华市人民医院于2016年12月至2017年12月收治的老年创伤性休克患者120例，依据2010版《实用重症医学》中相关诊断标准。按照随机数字表法分为对照组60例与观察组60例。对照组男43例，女17例；年龄65～73〔平均(69.21±3.54)〕岁；平均就诊时间(0.86±0.21)h；致伤原因：交通伤39例，坠落伤15例，其他6例。观察组男42例，女18例；年龄66～75〔平均(69.43±4.18)〕岁；平均就诊时间(0.90±0.29)h；致伤原因：交通伤37例，坠落伤16例，其他7例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①符合创伤性休克诊断标准，且创伤严重度评分(ISS)≥16分；②年龄65～75岁；③无血液系统及感染性疾病者；④签署知情同意书。排除标准：①存在凝血功能障碍者；②合并心脑血管、肺、肝、肾严重异常；③合并严重感染者；④休克失代偿期。

1.3方法 两组均采取常规治疗，包括开放静脉通道，吸氧，输液，输血，保持呼吸道畅通等，且进行对症处理出血、外伤、骨折等，纠正水、电解质平衡紊乱。对照组：给予盐酸纳美芬注射液0.5 mg+50 ml的0.9%氯化钠溶液中，以0.7 μg/(kg·h)持续泵入，每日1次；观察组：在对照组基础上结合参附注射液20 ml+20 ml的5%葡萄糖注射液中，静脉推注，每日1次。两组疗程均为5 d。

1.4观察指标 ①观察两组治疗前后内皮功能变化，分别于治疗前后清晨空腹抽取外周静脉血3 ml，分离血浆，采用放射免疫法测定一氧化氮(NO)和内皮素(ET)-1含量；②观察两组治疗前后炎性指标变化，分别于治疗前后清晨空腹抽取外周静脉血3 ml，分离血清，采用免疫比浊法测定C反应蛋白(CRP)含量，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定白细胞介素(IL)-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α含量，采用放射免疫法测定降钙素原(PCT)含量；③观察两组治疗前后血流动力学变化，包括平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)和心率(HR)；④观察两组治疗前和治疗后2 w格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分变化，包括运动、语言和睁眼反应3部分，评分3～15分，评分越高说明昏迷程度越轻；⑤观察两组入住ICU时间和多器官功能障碍综合征(MODS)发生率。

1.5统计学方法 应用SPSS22.0统计软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后内皮功能比较 两组治疗前血浆NO和ET-1水平比较无明显差异(t=0.623、0.392，均P>0.05)；两组治疗后血浆NO水平较治疗前显著升高而ET-1水平较治疗前显著降低(观察组：t=24.076、23.124，对照组：t=8.487、10.112，均P<0.05)；观察组治疗后血浆NO水平显著高于对照组而ET-1水平显著低于对照组(t=10.076、10.925，均P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后内皮功能比较

与本组治疗前比较：1)P<0.05；与对照组治疗后比较：2)P<0.05，下表同

2.2两组治疗前后炎性指标比较 两组治疗前血清CRP、IL-6、PCT和TNF-α水平比较无明显差异(t=0.581、0.977、0.745、0.631，均P>0.05)；两组治疗后血清CRP、IL-6、PCT和TNF-α水平较治疗前显著降低(观察组：t=16.318、16.938、32.176、24.966，对照组：t=5.228、6.197、11.678、8.109，均P<0.05)；观察组治疗血清CRP、IL-6、PCT和TNF-α水平显著低于对照组(t=10.420、10.373、17.304、15.330，均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后炎性指标比较

2.3两组治疗前后血流动力学指标比较 两组治疗前MAP、SpO2和HR比较无明显差异(t=1.335、0.626、0.557，均P>0.05)；两组治疗后MAP和SpO2较治疗前显著升高而HR较治疗前显著降低(观察组：t=23.221、28.654、22.980，对照组：t=9.739、10.508、8.414，均P<0.05)；观察组治疗后MAP和SpO2显著高于对照组而HR显著低于对照组(t=10.654、10.326、13.862，均P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血流动力学比较

2.4两组治疗前和治疗后2 w GCS评分比较 观察组与对照组治疗前GCS评分比较无明显差异〔(7.10±1.23)分 vs (7.06±1.25)分，t=0.177，P>0.05〕；两组治疗后GCS评分较治疗前显著升高(观察组：t=16.213，对照组：t=9.726，均P<0.05)；观察组治疗后GCS评分〔(10.54±1.09)分〕显著高于对照组〔(8.91±0.78)分，t=9.420，P<0.05〕。

2.5两组入住ICU时间和MODS发生率比较 观察组入住ICU时间显著短于对照组而MODS发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组入住ICU时间和MODS发生率比较

3 讨 论

创伤性休克主要是由交通事故、挤压伤及高处坠落伤等严重创伤造成的一种危急综合征，具有起病急、病情进展快及容易反复等特点〔7,8〕。创伤性休克具体发病机制尚未完全阐明，认为外伤导致的机体微循环障碍、组织器官灌注不足甚至死亡〔9,10〕。因此，及时有效的治疗创伤性休克方法对改善预后尤为重要。目前，补液是创伤性休克患者主要治疗手段，可有效改善微循环障碍及补充血容量，但由于大量补液容易抑制心肌收缩功能、机体凝血功能障碍且加重脑水肿〔11〕。

盐酸纳美芬是α、μ、κ阿片受体阻断剂，该药物可竞争性与阿片受体结合，增强心肌收缩力，并且还可阻断应激状态下内源性阿片肽对神经功能的影响，降低炎症因子、自由基的释放，从而改善神经细胞代谢，进一步发挥抗休克、调节神经内分泌、保护中枢神经以及防止复吸的作用〔12～14〕。参附注射液主要是由红参、附子经科学加工提炼而成，具有益气固脱、回阳救逆功效，其中红参有效成分人参皂苷，具有扩张冠状动脉及周围血管、抑制血管内皮细胞凋亡、抑制心肌肥厚及减轻心脏前后负荷等作用；其中附子主要有效成分乌头碱，具有改善心肌供血，增强心肌收缩力，从而改善血液循环〔15～17〕。本研究表明，参附注射液联合盐酸纳美芬可改善患者血流动力学，缩短入住ICU时间及降低MODS发生。GCS评分主要是反映大脑皮质及脑干损伤程度，且可判断脑损伤预后的客观指标之一。本研究表明，参附注射液联合盐酸纳美芬可改善预后。

血管内皮功能与创伤性休克发生、发展密切相关。NO是活性很强的一种自由基气体，具有多种功能的一种信号分子。NO在正常情况下可维持血管的收缩、降低全身动脉压、稳定调节血压以维持器官的血流量稳定；而发生创伤性休克时，NO松弛舒张血管作用可造成血管低反应、外周阻力下降及血压下降，同时损伤细胞、组织，会加重休克〔18〕。ET-1是调节心血管功能的一种重要因子。休克失代偿时，则会导致ET-1水平上升，使器官灌注下降，血管反应性减低，从而导致器官衰竭〔19〕。本研究表明，参附注射液联合盐酸纳美芬可改善血管内皮功能。

近年来，炎症因子成为创伤性休克研究热点。CRP是一种急性时相反应蛋白，当机体处于炎症、感染、外科手术及创伤状态时，则会导致CRP含量迅速上升，故而其可作为反映机体组织损伤的一种指标〔20〕。PCT在创伤或者炎症等病理状态下主要由单核细胞、巨噬细胞大量产生。研究报道显示，PCT为引起内毒素休克的一种主要介质，其含量升高程度与休克预后密切相关〔21〕。创伤性休克会引起机体应激反应，加之由于疼痛等因素，导致机体免疫炎性细胞激活，从而导致大量炎性因子如IL-6、TNF-α释放，引起炎性反应，损伤血管内皮细胞功能，增加毛细血管通透性，血浆黏度增大，进一步导致重要脏器的缺氧缺血和器官功能损害〔22〕。因此，改善创伤性休克患者炎性反应尤为重要。本研究表明，参附注射液联合盐酸纳美芬可减轻炎性反应。