Neurology：咳嗽诱发持续性高颅压

杨中华

作者单位

100070 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心，脑血管病中心，神经重症医学科

假脑瘤综合征（pseudotumor cerebri syndrome，PTCS）是一种颅内压升高性疾病，它可以是原发性疾病，比如特发性颅内高压（idiopathic intracranial hypertension，IIH），也可以是继发性疾病，比如四环素相关PTCS。

虽然PTCS的危险因素已被广泛研究，但是这些触发因素很难被确认，因此大部分PTCS为特发性疾病。尽管＞90%的PTCS-IIH患者的MRV存在脑静脉窦狭窄，且很多患者血管内支架治疗有效，但是脑静脉窦狭窄是PTCS的病因还是PTCS的结果，或兼而有之，尚存在争论。

2018年8月来自英国的Tommy L.H.Chan等在Neurology上报道了3例既往无症状患者经长时间咳嗽（Valsalva动作），最终发展为持续脑静脉窦狭窄相关的PTCS。这些患者的PTCS症状一直持续存在，即使在咳嗽发作停止后。作者认为PTCS的发病机制可能为一种“液压模型（hydraulic model）”机制，即Valsalva动作触发形成PTCS。

1 病例介绍

病例113岁，女性，BMI 23.6 kg/m2。既往体健。上呼吸道感染伴长期“犬吠”样咳嗽2周后，新发严重头痛、短暂性视物发黑、视物模糊和搏动性耳鸣。咳嗽缓解1周即症状发作2周后神经系统查体仅发现中-重度双侧视盘水肿（2个月前视力检查无异常），其他无异常。行Humphrey视野检测显示双眼视野缩小（轻度）。头颅MRI/MRV显示典型的PTCS特征，包括眼球球后部变平，视神经鞘扩张和双侧脑静脉窦狭窄（图1A）。脑脊液压力30 cm H2O，生化常规正常，诊断为PTCS。

患者行腰穿后，症状迅速显著改善；服用10 d乙酰唑胺（250 mg，2次/日）后，患者仅遗留轻度头痛。3个月后复查，眼底镜、Humphrey视野和MRV显示所有PTCS特征均消失（图1B）。

图1 病例1的头颅MRV检查

病例228岁，女性，BMI 68 kg/m2。既往哮喘病史。急性哮喘发作伴剧烈咳嗽2周后，新发严重头痛、短暂视物发黑、视物模糊、双眼水平复视。咳嗽发作持续4周。咳嗽治愈1周后行神经系统检查仅发现右侧外直肌轻微麻痹，轻度双侧视盘水肿，视野检查见盲点轻微扩大。头颅MRI显示典型PTCS表现，CTV显示右侧脑静脉窦狭窄（和左侧横窦发育不全）（图2A）。由于体型原因，腰穿未成功，诊断为可能PTCS。

开始给予患者乙酰唑胺（500 mg，2次/日）治疗，并减重35磅（1磅=0.45 kg）。6个月时，患者症状改善，眼球运动、眼底镜检查和视野检查均正常。复查CTV显示右侧脑静脉窦狭窄程度减轻（图2B）。

图2 病例2的CTV检查

病例3 21岁，女性，BMI 45.5 kg/m2。既往哮喘病史，米诺环素相关PTCS（既往病历记录显示可逆性MRI/MRV表现，包括脑静脉窦狭窄，图3A）病史，停用米诺环素后4年未再发。后来急性支气管炎发作，长时间剧烈咳嗽2周时新发严重头痛、搏动性耳鸣和短暂视物发黑。咳嗽治愈2周后神经系统检查仅发现轻度双侧视盘水肿，视野检查正常，脑脊液压力＞55 cm H2O，生化常规正常，诊断为PTCS复发。

患者腰穿前未进行神经影像检查。腰穿后3 d行MRI/MRV检查未发现以前的PTCS表现，显示双侧脑静脉窦狭窄均消失（图3B）。患者行腰穿、停用米诺环素及服用乙酰唑胺治疗3个月后复查MRV，显示双侧脑静脉窦狭窄均消失（图3C）。患者行腰穿后症状迅速显著改善。口服乙酰唑胺（500 mg，3次/日）7 d后症状均缓解。4个月后，视盘水肿消失。

2 讨论

作者认为这3例患者PTCS的典型临床和影像学表现是由长时间咳嗽/Valsalva动作直接触发所致。

图3 病例3首次和本次PTCS发作的MRV检查

颅内压和脑静脉窦狭窄是相互作用的。其机制为咳嗽引起腹内压升高，阻碍了脑静脉回流，导致颅内压升高。长时间腹内压升高，颅内压持续升高，引起静脉窦血管壁外压力升高，造成静脉窦管壁受压和脑静脉窦狭窄，这种改变通常位于血管壁高顺应性区域，如横窦远端。靠近狭窄处静脉充血，阻碍脑脊液重吸收，导致颅内压进一步升高，这是一种持续性正反馈环路。最后达到一种新的平衡状态，使得增加的脑脊液不能再进一步压迫狭窄的静脉，因此颅内压不会进一步升高。这3例患者说明的确存在这种新的PTCS再平衡状态，即使触发因素已消失但这种平衡状态仍然持续。

作者认为这3例病例支持PTCS的液压模型机制，通过脑脊液和静脉动力学的数学特征可以预测易于发生PTCS的2种稳定平衡状态：一种状态是相对低基线颅内压和脑静脉窦轻微狭窄，另一种状态是高颅压和脑静脉窦严重狭窄。这个模型必要和关键的特征是脑静脉窦动态性塌陷。反过来这也能证明PTCS的“液压模型”，比如腰穿时单次释放大量脑脊液可以引起颅内压持续性降低。

有人认为阻塞性睡眠呼吸暂停和PTCS存在一定的关系，如夜间低氧血症-高碳酸血症可触发颅内压波动，进而引起正常颅内压和高颅内压之间状态的转换。另外，作者还认为长时间反复Valsalva动作可能是引发PTCS的一个重要因素，偶尔咳嗽不会引起持续性高颅压。

最终作者认为在一些易患个体（比如典型的年轻肥胖女性），不论其基线颅内压数值多少，长时间咳嗽/Valsalva动作可以引起无症状性基线颅内压升高，并引发一系列病理生理性反应，继而触发PTCS。这几例患者也支持了PTCS的“液压模型”发病机制。

文献出处：

CHAN T L H，KIM D D，SHARMA M，et al. Valsalva-triggered pseudotumor cerebri syndrome：case series and pathogenetic implications[J/OL]. Neurology，2018，91（8）：e746-e750. https：//doi.org/10.1212/WNL.0000000000006048.