静脉窦支架置入术治疗合并静脉窦狭窄的特发性颅内高压的单中心研究

侯磊，杜志华，曹向宇，苏慧，刘新峰，张荣举，李宝民，王君

特发性颅内高压（idiopathic intracranial hypertension，IIH）是一种以颅内压持续增高为特征的功能受限疾病，临床表现为顽固的头痛、视盘水肿和进行性视力障碍等颅内高压表现，有30%的患者会发生永久性视力损害甚至导致视力丧失[1]。本病的病因尚不完全清楚，研究显示93%的IIH患者存在静脉窦狭窄[2]。目前越来越多的证据支持对伴有静脉窦狭窄的IIH患者行支架置入治疗[3]。应用支架解除静脉窦狭窄后，患者颅内高压症状随之缓解[4]。本研究对解放军总医院第一医学中心收治的合并静脉窦狭窄的IIH患者进行回顾性研究，以期为临床静脉窦狭窄行支架置入术治疗颅内高压提供依据。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象 回顾性收集2009年7月-2019年1月连续就诊于解放军总医院第一医学中心，明确诊断为IIH合并静脉窦狭窄并行静脉窦支架置入术患者的临床资料。

IIH合并静脉窦狭窄临床诊断标准：①头痛、视盘水肿等颅内高压症状持续不缓解或进行性加重，眼底检查存在明确的视盘水肿症状；②头颅影像学检查无血管性病变、无脑积水至脑室扩大、无占位病变或静脉窦血栓形成；③腰椎穿刺脑脊液压力≥250 mm H2O；④颅脑DSA检查确定存在静脉窦狭窄。

具有以下一种或多种情况的患者符合脑静脉窦狭窄支架置入标准：临床诊断颅内高压，颅高压症状持续不缓解或进行性加重，短期内视力急剧下降，传统治疗效果不佳或耐受，减肥失败，需要反复腰椎穿刺降颅压治疗，DSA检查提示脑静脉窦狭窄＞50%，静脉窦狭窄远近端压力差≥8 mm Hg[5]。

静脉窦支架置入术前至少由2名副主任医师根据DSA检查所示静脉窦狭窄位置和狭窄程度、长度共同制订术式、术中支架和球囊的选择方案。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 收集患者的一般资料包括年龄、性别、BMI、病程（从发病至就诊的持续时间）、主要临床症状及静脉窦狭窄状况。

1.2.2 术前眼科检查及实验室检查 眼科检查包括视力、视野、眼压、眼底检查及视神经传导检查；术前1周完善腰椎穿刺术检查，包括脑脊液压力测定，脑脊液生化、常规检查；凝血功能检查；术前血栓弹力图检查，花生四烯酸（arachidonic acid，AA）抑制率＞50%，二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）抑制率＞30%，提示抗血小板聚集治疗达标。

1.2.3 全脑DSA检查、静脉窦测压及静脉窦狭窄支架术 患者局部麻醉清醒状态下，经股动脉入路，置4F造影管到患侧颈动脉和椎动脉内，行动脉造影确定静脉窦狭窄的部位。同时再经对侧股静脉入路，将8F导引导管经狭窄侧颈内静脉置入乙状窦，先用2.4F Renegade微导管（Boston公司，美国）送入上矢状窦内，行静脉窦造影，再次确认病变部位和静脉窦直径，从上矢状窦向近端开始逐步测量狭窄远近端压力，记录狭窄远近端压力及压力差值。

颅内静脉窦狭窄支架置入术：全身麻醉下，经股动脉入路，置4F造影管到患侧颈动脉和椎动脉内行脑血管造影再次确认静脉窦狭窄位置。随后经对侧股静脉入路，将8F导引导管经狭窄侧颈内静脉置入乙状窦，将微导管内导入300 cm交换导丝至上矢状窦内并撤除微导管，沿微导丝送入扩张球囊，在狭窄段静脉窦内行球囊扩张并在球囊充盈时造影了解引流静脉是否通畅，后撤除球囊，送入自膨式支架并释放。置入支架类型有Precise（Cordis公司，美国）、Wallstent（Boston公司，美国）、Solitaire（EV3公司，美国）、Protégé（EV3公司，美国）。支架释放后再次测压了解静脉窦狭窄远近端压力差变化。

1.2.4 围手术期管理 术前5 d给予抗凝药物低分子肝素皮下注射或华法林口服，监测INR维持在2.0～3.0，联合抗血小板药物阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，每日1次。术后口服华法林（监测血INR维持在2.0～3.0）和阿司匹林100 mg/d，12个月。肥胖患者建议减肥。

1.2.5 术后随访 术后1周行腰椎穿刺检查测定脑脊液压力变化。观察术后1周内症状性并发症发生情况，包括急性血栓形成、颅内出血等严重并发症。对所有患者术后1年进行临床症状随访，采用门诊随访或电话随访，随访内容主要是临床症状的变化，包括头痛、视力障碍等颅高压表现，所有患者均建议术后6～12个月时行DSA检查，观察支架再狭窄等支架术相关并发症。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料符合正态分布的用表示，不符合正态分布的用中位数（四分位数间距）表示；计数资料用率表示。两组独立样本的比较应用t检验或秩和检验（Mann-WhitneyU检验）。两组间计数资料的比较应用Pearson卡方检验或Fisher精确概率法。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入97例行静脉窦狭窄支架置入术的IIH患者，年龄35（15～57）岁，女性75例（77.3%），男性22例（22.7%），BMI 26.6（17.4～40.6）kg/m2。其中74例（76.2%）存在不同程度视力障碍，54例（55.7%）存在不同程度头痛。中位病程7.6（0.4～80.0）个月。97例患者存在101处静脉窦狭窄，优势侧横窦-乙状窦狭窄80例（82.5%），非优势侧横窦-乙状窦狭窄13例（13.4%），双侧横窦-乙状窦狭窄4例（4.1%）。共置入101条支架，其中，Precise支架93条（92.1%）、Wallstent支架2条（2%）、Solitaire支架3条（3%）、Protégé支架3条（3%），所有支架在术中均顺利置入。

2.2 治疗前眼科检查结果 术前存在视盘水肿患者72例（74.2%），眼底出血3例（3.1%）。视力下降74例（76.3%）患者中4例仅存光感，4例可见手动，1例失明。6例有视神经萎缩。

2.3 手术前后脑脊液压力及静脉窦狭窄远近端压力差变化 患者支架置入术前腰椎穿刺检查脑脊液压力297.0±44.8 mm H2O，行支架置入术后1周腰椎穿刺检查脑脊液压力215.0±41.2 mm H2O（P=0.004）。

术前静脉窦狭窄远近端压力差为18.1±7.1 mm Hg，支架置入术后狭窄远近端压力差为1.1±1.0 mm Hg（P＜0.001）。

2.4 术后随访 围手术期间无患者发生急性血栓形成或颅内出血等严重并发症。97例患者进行了支架置入术，共76例（78.3%）患者完成了术后1年的临床随访，其中64例视力障碍患者中，明显好转有56例（87.5%），8例（12.5%）视力障碍较前无明显变化；43例头痛患者中40例（93.0%）头痛减轻或消失。

共62例患者进行了DSA随访复查。3例（4.8%）出现支架内再狭窄，其中1例在右侧横窦-乙状窦（Solitaire支架，6 mm×30 mm），术后腰椎穿刺压力170 mm H2O；1例在左侧横窦-乙状窦（Precise支架，9 mm×40 mm），术后腰椎穿刺压力300 mm H2O；1例在右侧横窦-乙状窦（Precise支架，7 mm×40 mm），术后腰椎穿刺压力280 mm H2O。2例（3.2%）患者支架置入附近出现硬脑膜动静脉瘘。图1为一例支架置入治疗合并静脉窦狭窄的IIH典型病例。

3 讨论

IIH是一类发病原因不明的表现为头痛、视盘水肿、视力下降等颅内高压症状的综合征，尤其在育龄、超重女性中发病率较高[6-7]。研究显示93%的IIH合并脑静脉窦狭窄，对存在颅内高压脑静脉窦狭窄的患者行支架治疗，颅内高压症状随之缓解[4]。静脉窦测压作为一项重要的参考指标可以间接提示支架治疗效果，由于全身麻醉下会降低脑静脉窦狭窄两端的压力差，所以目前研究多在局部麻醉状态下测压[8]。在本研究中，支架置入术前在局部麻醉状态下，先将连接压力传感器的微导管置于上矢状窦位置，然后调零后再缓慢向近端拉，测量狭窄远近端压力，得到狭窄远近端压力差值，支架置入术后，复测静脉窦狭窄远近端压力，结果显示患者静脉窦狭窄远近端压力差均基本消失，提示支架治疗术改善了颅内静脉系统回流，能有效缓解颅内压增高，改善临床症状。本研究在1年随访期内，有93%的患者术后头痛减轻或完全消失，87.5%患者视力障碍得到改善，这些提示支架置入治疗合并静脉窦狭窄的IIH有效。

对于合并静脉窦狭窄的IIH患者行静脉窦支架成形术，最常见的并发症是急性血栓形成和支架再狭窄。既往一项研究显示在此类患者行支架成形术的成功率为99%，包括硬膜下血肿等严重并发症和股动脉夹层等轻微并发症的发生率是6%[9]。在本研究中所有患者在支架置入术时均未发生并发症，并发症发生率低，考虑可能原因是：一方面术前给予抗凝、抗血小板聚集药物应用，并监测血INR、ADP和AA，各方面指标达标后才行支架置入治疗；另一方面在支架的选择上，多选择小尺寸、支撑力较好的支架。

图1 支架置入治疗合并静脉窦狭窄的特发性颅内高压典型病例

一项Meta分析纳入24项关于合并静脉窦狭窄的IIH行静脉窦支架置入术的研究显示支架再狭窄发生率是14%，可能与重复手术及支架类型有关[10]。本研究中有3例出现了支架内再狭窄，再狭窄率4.8%，显著低于文献报道，其中1例考虑与患者选择Solitaire支架支撑力偏低有关，另2例狭窄发生在支架的远心端，考虑与颅内压下降不明显有关。静脉窦管腔为类三角形管腔，易塌陷，理想的静脉系统支架应该是外径小、柔顺、易通过迂曲的静脉、金属覆盖率低不影响静脉回流[11]。根据本研究的结果，推荐选择小于静脉直径的自膨式支架。

颅内高压患者脑静脉窦狭窄多发生于横窦-乙状窦，多位于引流静脉Labbe静脉的位置，尽管有学者提出支架位置不会影响Labbe静脉的回流[12]。但在实际临床手术操作中还是难免会影响到Labbe静脉回流，建议在狭窄处行球囊扩张，球囊充盈时造影，观察Labbe静脉或其他属支静脉回流是否受阻，如果影响到属支静脉回流，尽量选择型号小一些的支架置入，以减少静脉回流障碍引起的不良反应。本研究中有2例复查发现在支架附近出现了硬脑膜动静脉瘘，推测原因可能与支架影响了部分小静脉属支的回流有关。

本研究中有7例患者存在双侧横窦-乙状窦狭窄，其中4例患者进行了双侧脑静脉窦支架治疗。对于是否行双侧脑静脉窦狭窄支架治疗，笔者团队根据患者静脉窦造影结果，研究患者窦汇解剖结构及直窦引流情况，如窦汇发育良好就选择优势引流侧静脉窦行支架治疗，而当患者窦汇发育不佳或直窦非优势侧引流时则考虑选择双侧静脉窦放置支架。

目前对于围手术期药物治疗尚没有统一标准，多采用术前3～5 d开始双联抗血小板药物治疗，术后继续应用3～6个月，随后改为单抗1年或更久[5，13]。本中心的经验是围手术期给予抗凝药物华法林联合1种抗血小板聚集药物治疗，调整抗凝药物剂量监测血INR指标维持在2.0～3.0，术后应用1年，对于存在高凝状态的患者可适当延长抗凝治疗。

本研究具有一定的局限性，首先仅是单中心回顾性分析；其次不是所有患者均完成了术后随访及影像学检查，不能全面反映手术的疗效评估及预后评价，今后仍需大型多中心前瞻性临床研究进一步明确此类患者行静脉窦支架术的疗效和安全性。

综上所述，本研究结果提示了对于合并脑静脉窦狭窄的IIH患者，静脉窦支架治疗是一种安全有效的治疗方式。合理判断患者病情、选择合适的支架型号、术中静脉窦测压评估都是增加手术成功率、避免并发症的重要方法。

【点睛】单中心回顾性研究结果显示，静脉窦支架置入术是合并静脉窦狭窄的特发性颅内高压的有效治疗方式，患者筛选和操作细节是手术效果的关键。