经尿道前列腺电切时膀胱造瘘与非造瘘对术中麻醉管理血钠的影响

戴萍　蒋奇明　封琴　顾云峰　金晓武

[摘要] 目的 探析经尿道前列腺电切时膀胱造瘘与非造瘘对术中麻醉管理血钠的影响。方法 随机抽取2014年7月—2019年2月该院泌尿外科收治的前列腺增生症患者80例，均行经尿道前列腺电切手术，随机分为对照组40例：不实施膀胱造瘘，观察组40例：实施膀胱造瘘，比较两组血清钠离子浓度变化。结果 术前，两组血钠浓度比较差异无统计学意义（P>0.05）;术中，观察组患者血清钠浓度为（139.37±3.56）mmol/L高于对照组，比较差异有统计学意义（t=6.734，P<0.05）;观察组术中血钠降低发生率2.50%低于对照组15.00%，差异有统计学意义（χ2=8.304，P<0.05）。结论 膀胱造瘘可以有效降低经尿道前列腺电切手术的前列腺增生症患者的血清钠离子浓度，缓解术中并发症的发生，特别是TURP综合征的发生，有助于预后康复，值得临床推广应用。

[关键词] 经尿道前列腺电切手术;膀胱造瘘;非造瘘;血钠浓度

[中图分类号] R699          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）09（c）-0093-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of bladder fistula and non-surgical treatment on intraoperative anesthesia management of blood sodium during transurethral resection of prostate. Methods A total of 80 patients with benign prostatic hyperplasia admitted to the hospital from July 2014 to Feburary 2019 were random enrolled in the Department of Urology. All patients underwent transurethral resection of the prostate. They were randomly divided into the control group （40 cases）： no bladder fistula， observation group 40 cases： the bladder fistula was performed and the changes of serum sodium ion concentration were compared between the two groups. Results Before operation in serum sodium concentration between the two groups，there was no statistically significant significant difference（P>0.05）. During the operation， the serum sodium concentration of the observation group was （139.37±3.56） mmol/L higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （t=6.734， P<0.05）; the incidence of blood sodium reduction in the observation group was 2.50% lower than that in the control group15.00%，the difference was statistically significant（χ2=8.304， P<0.05）. Conclusion Bladder ostomy can effectively reduce the serum sodium ion concentration in patients with benign prostatic hyperplasia undergoing transurethral resection of the prostate， relieve the occurrence of intraoperative complications， especially the occurrence of TURP syndrome， which is helpful for prognosis and rehabilitation. It is worthy of clinical application.

[Key words] Transurethral resection of the prostate; Bladder fistula; Non-sputum; Blood sodium concentration

前列腺增生發病率较高，在老年男性人群中较为常见，如今对于该病的发病机制尚未完全明确，现研究认为其主要病因是凋亡与上皮、间质细胞增殖失衡[1-2]，雄激素与雌激素相互作用以及生长因子、前列腺间质、遗传、腺上皮细胞以及神经递质之间作用在前列腺增生的发生发展过程具有一定作用[3-4]。经尿道前列腺电切手术是治疗良性前列腺增生的金标准，在手术过程可以清除观察组织标志，手术操作精准性提高，降低切除组织时产生热损伤，创面愈合效果良好[5-6]。在前列腺电切时加入膀胱造瘘手段，可以提高出水通路，降低膀胱内压力，提高手术视野清晰度。因此，笔者从2014年7月—2019年2月该院诊治的前列腺增生症患者中随机抽取80例，分为两组，研究膀胱造瘘与非造瘘对尿道前列腺电切手术中麻醉管理血钠的影响，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

从该院泌尿外科诊治的前列腺增生症患者中随机抽取80例，年龄范围在59～85岁，平均年龄为（69.45±3.26）岁。通过随机数字法将80例患者随机分为对照组40例，平均年龄为（68.96±4.14）岁，前列腺平均体积（54.86±4.25）cm3;观察组40例：平均年龄为（69.46±4.36）岁，前列腺平均体积（52.17±4.57）cm3。该研究经过该院伦理委员会同意并批准，所有研究对象均知情同意，并自愿签署知情同意书。两组患者的基本资料差异无统计学意义（P>0.05），可以进行比较。

1.2  方法

1.2.1  麻醉方法及术中处理  两组均一般术前准备，予以阿托品0.5 mg肌注，入室后常规生命体征监测（心率、血压、血氧饱和度等），预先留置动脉穿刺管，便于术中血气分析。两组均行椎管内麻醉，用药0.5%盐酸布比卡因重比重液，麻醉生效后，协助患者膀胱截石位，常规施术。术中麻醉管理：密切监测患者心率、血压，最好行CVP监测，个体化维持血流动力学平稳;尽量缩短手术时间，术中尽量采用低压冲洗，加强TURP综合征的预防;灌洗液加温，预防寒战、低体温等不良反应;手术开始40 min时，予以患者血气分析，观察血清钠浓度水平，通过限制液体量和使用利尿剂来预防TURP，血清钠低于120 mmol/L时，予以3%氯化钠，目标将血钠纠正到125～130 mmol/L，但24 h内不应超过12 mmol/L，滴速<100 mL/lL，并多测血钠值指导补钠。当术中患者主诉胸闷、恶心、头晕，心率明显减低者，考虑水中毒，要求医生暂停手术，予以面罩吸氧、阿托品0.5 mg，必要时重复使用呋塞米10 mg静推，观察患者症状缓解后，继续施术，要求术者术中降低冲洗液压力，并尽快完成手术。

1.2.2  手术方法  电切设备使用STORZ电切镜，电凝功率为60 W，电切功率120 W，采用5%甘露醇电切灌洗液（恒温）作为冲洗液，灌洗液高度在60～70 cm 。将电切镜插入后，观察患者尿量和颜色。观察组患者将膀胱充盈，在耻骨上3 cm进行穿刺并造瘘，引流灌洗液。实施前列腺电切，同时采取止血措施，切割前列腺组织至包膜。镜下观察没有活动出血现象，同时灌洗液没有明显血色，将造瘘管拔出，拔出电切镜，通过尿道设置18～22 F三腔气囊导尿管冲洗。对照组不进行膀胱造瘘，在灌洗液流速变慢以及膀胱充盈情况下取出操作镜，膀胱内液体排空后再将操作镜插入，反复进行。剩余操作过程与观察组相同，术后常规处理。

1.3  观察指标

观察并记录两组术前术中血清纳浓度、术中发生低纳水平的例数。

1.4  统计方法

该研究数据的整理和分析软件采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组术前术中血清钠浓度比较

两组患者术前血清钠浓度比较差异无统计学意义（P>0.05）;术中，均得到降低，不过观察组血清钠浓度为（139.37±3.56）mmol/L，与手术前差异无统计学意义（t=1.236，P>0.05），高于对照组（t=6.734，P<0.05），见表1。

2.2  两组术中发生低钠水平的例数比较

观察组患者经过手术后血钠水平低于正常水平（132～142 mmol/L）例数有1例（2.50%），没有需要3%浓氯化钠治疗，对照组有6例（15.00%），观察组术后血钠降低发生率低于对照组（χ2=8.304，P<0.05），有4例血钠低于120 mmol/L需要3%浓氯化钠治疗。

3  讨论

前列腺增生是下尿路梗阻的常见病因之一，老年男性人群为该病的高发人群。前列腺电切术最早被应用于前列腺增生患者腔内手术，该种手术方法采用的电切电极金属丝很细，可以较快切割组织，同时具有切面整齐、平坦的特点，操作功率较低、切除面的解剖结构较为清晰，主要用于大块组织的切除。手术治疗可有效缓解患者下尿路症状，肾功能得到保护，生活质量得到提高[7]。过去临床通过传统的开放手术实施治疗，同时处理膀胱病变，该术有效减少术中出血。经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生效果显著，患者症状有效缓解。低钠血症是经尿道前列腺电切术中常见并发症，主要发生原因为术中间断性灌洗，灌洗液不断进入膀胱，导致术中需要频繁排放灌洗液（约2～3 min/次），排空后继续手术时还需要等膀胱充盈以获得清晰术野，导致术程相对延长，而膀胱充盈过程中，膀胱内压力升高，静脉窦开放，灌洗液会经开放的静脉窦大量进入血液循环，导致血清钠快速下降，引起低钠血症与水中毒问题。

术中麻醉管理：①加强TURP综合征的预防，尽量缩短手术时间;术中尽量低压冲洗;严格检测，最好使用CVP监测;尽量选择椎管内麻醉，以便及早发现及时治疗;灌洗液加温预防寒战、低体温等不良反应。②术中主要是限制液体量和使用利尿剂来预防TURP，当血清钠低于120 mmol/L，用3%氯化钠，将血钠纠正到125～130 mmol/L，但24 h内不应超过12 mmol/L，滴速<100 mL/h，并多测血钠值指导补钠。

该研究中通过膀胱造瘘实施尿道前列腺电切术治疗观察组患者，结果显示，该组患者血钠水平没有变化，而对照组没有经过膀胱造瘘实施手术的患者血钠水平明显下降，由术前（140.24±4.94）mmol/L，降低到术后（125.24±2.46）mmol/L，对照组患者术中血钠水平低于观察组;观察组经过手术中血钠水平降低发生率2.50%低于对照组，这与吴志荣等[8]研究中，研究组血钠水平没有变化，而对照组由术前（135.35±4.26）mmol/L降低到术后（125.62±3.46）mmol/L，且低于研究组，研究组术中血钠水平降低发生率2.33%低于对照组的结果一致。观察组经过膀胱造瘘辅助后，患者血清钠离子水平没有改变，而没有造瘘的对照组患者钠离子有显著下降，说明，膀胱造瘘可以有效保证手术期间的电解质平衡。观察组保证膀胱造瘘处于低压灌注，减少了灌洗液进入血液循环的几率，防止血液稀释过度，血清钠浓度下降不明显，防止低钠血症效果明显。由于经尿道前列腺前电切术可有效降低前列腺患者并发症发生率，临床效果明显，经过膀胱造瘘协助临床效果更佳。为有效预防前列腺电切术中低钠血症的发生，建议术中尽量采用低压冲洗，控制在45～60 cmH2O，尽量缩短手术时间，减少灌洗液用量，同时加强术中监测与观察，了解患者电解质与心率、血压等变化，早期发现异常。对于怀疑低钠血症的患者，可采用限制液体入量、静脉注射利尿剂，使用3%浓氯化钠输注的方法促进正常血容量恢复，必要者酌情应用洋地黄类药物，以增强心力收缩，改善临床症状。此外，该研究还认为膀胱造瘘后，为引流提供方便，减少镜鞘反复退出率，提供清晰的手术视野，手术操作顺利，手术时间有效缩短。

综上所述，膀胱造瘘可以有效降低经尿道前列腺电切手术的前列腺增生症患者的血清钠离子浓度，便于术中麻醉管理，预防术中术后并发症特别是TURP综合征的发生，有助于预后康复，值得临床推广应用。

[参考文献]

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（收稿日期：2019-06-28）