超声对16例剖宫产术后切口妊娠的诊断分析

唐 莉

（云南省临沧市沧源县人民医院 云南 沧源 677400）

剖宫产术后切口妊娠（CSP）是指受精卵滋养叶细胞种植在剖宫产后子宫瘢痕处并在此生长发育。CSP是异位妊娠的一种，是剖宫产的远期并发症，极具危险性[1]。近年来随着剖宫产率的增高及二孩政策放开，此病的发病率呈上升趋势，超声检查成为子宫下段剖宫产术后切口妊娠的重要手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1 月—2018年5月收集到我院就诊检查，超声提示剖宫产术后切口妊娠，年龄26～43岁，平均年龄32.6岁，确诊病例14例，误诊2例。

1.2 临床表现

均有子宫下段剖宫产史，本次妊娠距上次剖宫产时间相距4～15年，平均6～7年。均有停经史，停经时间36～86天，停经伴阴道流血6例，腹痛2例，人工流产后阴道淋漓出血2例，停经无症状6例。

1.3 诊断方法

采用ALOKα10彩色多普勒超声诊断仪，经腹探头3.5～5MHz，经腔内探头5.5～7MHz；检查子宫、宫腔，双侧附件及盆腔，重点观察子宫峡部剖宫产切口部的回声情况，测量切口瘢痕处异常回声团的大小，形态，边界，内部回声，局部血流情况及与周围组织的关系，追踪患者的处理情况，病情及治疗效果。根据超声检查可有几种超声表现：（1）典型妊娠囊表现：即妊娠囊内可见卵黄囊，胚芽组织回声及原始心管搏动；（2）空孕囊表现：即囊内可见或未见卵黄囊，未见胚芽组织回声及原始心管搏动；（3）不均质回声：表现为切口部不均质回声，与局部宫壁组织分界不清，CDFI可见较丰富血流信号。

2 结果

本组9例声像图表现均为子宫下段切口部失去正常形态，宫内口关闭，子宫内膜增厚回声不均，宫腔内未见确切孕囊结构，子宫下段切口部肌层回声不均，局部肌层变薄，向外突出，切口疤痕处可见孕囊回声，内可见卵黄囊、胚芽组织及原始心管5例，孕囊内可见卵黄囊，未见胚芽组织回声4例，不均质回声7例，CDFI表现在切口瘢痕处可见较丰富血流信号，来自于子宫前壁肌层，其中9例可见环状或半环状血流，7例可见涡流样血流信号，频谱多普勒均为低阻滋养血流频谱。2例漏诊病例，其中一例超声声像图表现为妊娠囊位于宫颈与宫颈交界处，孕囊塌陷变形，超声提示为难免流产，另一例超声声像图表现为宫内膜增厚回声不均，子宫峡部可见杂乱回声，超声提示为不全流产，本组超声诊断率87.4%，本组病例患者中大多采用甲氨蝶呤（MTX）和米非司酮治疗后行刮宫术，仅1例患者仅采用MTX和米非司酮保守治疗，1例患者采用子宫前壁病灶切除术加子宫修补术。

3 讨论

CSP是指胚胎着床于剖宫产手术后子宫切口瘢痕的缝隙上，是较为少见的异位妊娠类型，随着近年来剖宫产率的上升及二孩政策的放开，CSP也逐渐增高，并伴有严重并发症，如处理不但可能发生大出血，子宫破裂甚至切除子宫。剖宫产后子宫切口妊娠是剖宫产的远期并发症之一[2]；CSP的病因目前尚不明确，有学者认为因剖宫产损伤子宫内膜，子宫切口术后愈合不良，子宫切口部位某些炎性因子对受精卵产生趋化作用导致因素，使其在瘢痕处着床与CSP形成有关；CSP着床部位血供有限，血管和肌层难以随着孕囊发育而相应生长，常导致早期流产，又因切口瘢痕处多为纤维结缔组织，肌肉组织含量较少，且胚芽附着面血供丰富，所以流产后血窦不易关闭，难以止血，故早期诊断显得尤为重要[3]。有剖宫产史的妇女再次妊娠时，如胚胎着床于切口部，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层黏连，植入，严重可穿透子宫壁发生子宫破裂，导致切除子宫；如早孕期误诊而行人工流产术，则易发生术中大出血。本组病例中2例误诊，均为对该疾病认识不足，孕囊与宫腔及剖宫产术后切口部位关系不明确，未常规运用彩色多普勒超声进行观察，寻找滋养血流频谱。超声检查医师需要详细询问病史，是否有剖宫产史，孕期是否有阴道流血，腹痛等情况，提高对该病的认识，为临床医师提供更多的帮助。

明确孕囊与宫腔及剖宫产切口的关系是诊断本病的关键，经阴道彩色多普勒超声诊断子宫切口妊娠最为直观、准确、简便的手段[4]。故对既往有剖宫产手术史，再次妊娠早期要常规进行阴道超声检查，特别注意孕囊与切口部位的关系，观察宫颈内口；CDFI表现在切口瘢痕处可见较丰富血流信号，来自于子宫前壁肌层，频谱多普勒均为低阻滋养血流频谱，通过MTX和米非司酮治疗的患者进行追踪观察可见到病灶逐渐缩小，CDFI局部血供较前减少，频谱多普勒动脉阻力增高，此时进行清宫，术中出血减少，危险性降低，对单独使用MTX和米非司酮治疗的患者，可定期复查，结合血HCG检测，观察病灶逐渐缩小吸收。

鉴别主要是与宫颈妊娠及难免流产进行鉴别：宫颈妊娠子宫外形呈烧瓶状，宫颈明显大于宫体，宫体大小正常，可见宫腔波，宫内口关闭；宫颈管内可见到孕囊回声或不均质回声，与宫颈组织分界不清，CDFI局部可见丰富血流信号，频谱为低阻滋养血流频谱；难免流产、不全流产：宫颈内口开放，妊娠物滞留在子宫下段切口部，CDFI宫腔内可探及低阻滋养血流，子宫下段切口部未见低阻滋养血流。