超声引导经皮腔内血管成形术治疗血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄

丁霞娟，余文洪，尹娜，陈飞，刘瑶，郭燕丽*

1.陆军军医大学第一附属医院超声科，重庆 400038；2.陆军军医大学第一附属医院肾科，重庆 400038；*通讯作者 郭燕丽guoyanli71@aliyun.com

维持性血液透析（hemodialysis，HD）是慢性肾病终末期患者的主要治疗方法。维持动静脉瘘（arterio-venous fistula，AVF）通畅良好对尿毒症患者尤为重要[1]。反复穿刺、压迫使AVF 易出现狭窄、闭塞，最终导致内瘘失功[2]。因此，早期发现并积极干预具有重要意义。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是治疗内瘘狭窄的主 要方法[3]。本研究采用超声引导PTA 治疗AVF 狭窄 或闭塞，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年11月—2017年12月因AVF 狭窄或闭塞于陆军军医大学第一附属医院就诊的196 例HD 患者，均明确诊断为尿毒症。其中男102 例，女94 例；平均年龄（56.0±14.0）岁，内瘘时间（3.2±2.8）年，失功时间1 h 至半年。5 例合并糖 尿病，66 例合并高血压，45 例同时合并糖尿病和高血压。按1 处狭窄或闭塞接受1 次PTA 治疗为1 例次计算，本组患者共行PTA 治疗333 例次。

1.2 仪器与材料 采用mindry M9 和GE LOGIQ e 彩色多普勒超声仪，7L 和8L 高频线阵探头，探头频率根据浅表血管的具体情况选择5～14 Hz，选取上肢静脉条件；泰尔茂18G 穿刺针、5F 或6F 动脉止血鞘；Boston Scientific 0.035 in（0.89 mm）超滑导丝；Boston Scientific 5 mm 或6 mm 内径的球囊；一次性使用球囊扩充压力泵。

1.3 方法 纳入患者术前临床表现为触诊内瘘处震颤减弱或消失，部分于狭窄处上游可扪及搏动感；听诊血管杂音微弱或呈枪击音。术前超声示狭窄处管腔内径较相邻血管变窄，管壁不光整，内壁可见减弱回声附着。彩色多普勒血流显像（CDFI）狭窄处管腔内可见细线状花色血流信号，血流频谱测得流速明显增快（图1）。闭塞处管腔内可见实性减弱回声，CDFI显示管腔内无血流信号通过。同时测量同侧肱动脉流量（图2）。

目前内瘘狭窄尚无统一诊断标准。本研究参考文献[4]的流速比值法诊断AVF 狭窄：供血动脉或吻合口狭窄处与其上游20 mm 处PSV 比值≥3；引流静脉狭窄处与其下游20 mm 处PSV 比值≥2。所有数据均测量3 次取平均值。

手术过程：①术前低分子肝素静脉推注，盐酸哌替啶和杜冷丁肌内注射镇静镇痛；②术野常规消毒、铺巾；③选择距狭窄部位2 cm 以上的位置作为穿刺点，局麻后在超声引导下穿刺，置入超滑导丝和导管鞘[5]；④超声引导超滑导丝通过狭窄或闭塞段；⑤将球囊放至狭窄或闭塞部位，所选球囊的直径以邻近狭窄旁正常血管直径的1.1 倍为宜[6]；⑥连接压力泵，缓慢增加压力使球囊逐渐扩张，可见狭窄处血管随球囊扩张呈无回声，囊壁及血管壁贴合呈强回声（图3），维持30 s 后回抽，重复2～3 次；⑦扩张后测量血管内径，观察管壁及管腔内血流充盈情况，并测量肱动脉流量（图4）；⑧扩张满意后退出超滑导丝和球囊，拔出穿刺鞘，以合适力度压迫穿刺点止血。

技术成功标准：治疗后原狭窄处血管与其旁正常血管相比，残余狭窄低于30%。临床成功标准：治疗后可至少以250 ml/min 的血流量顺利完成1 次以上血液透析[7]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件，计量资料以表示，治疗前后狭窄处血管内径及同侧肱动脉流量比较采用配对t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 成功病例 196 例患者中，端-端吻合92 例，端-侧吻合89 例，侧-侧吻合15 例。按照本研究所采用的狭窄诊断标准，共有狭窄261 例次、闭塞72 例次，其中静脉狭窄224 例次、吻合口狭窄119 例次、动脉狭窄39 例次，共行333 例次PTA 治疗，技术成功率为88.8%（174/196），临床成功率为83.7%（164/196）。PTA 治疗前狭窄处血管内径为（1.91±0.91）mm，肱动脉流量为（147.43±121.52）ml/min；治疗后血管内径为（3.12±1.20）mm，肱动脉流量为（917.81±435.82）ml/min，治疗前后差异均有统计学意义（P<0.01）。治疗后原狭窄处血管扩张，管壁较前光整，CDFI 示管腔内血流信号充盈良好，血流频谱流速较前下降，肱动脉流量明显增高（图4）。治疗后患者血液透析时表现为静脉压明显下降，动脉血流量充盈良好，引流顺畅。以上均表明超声引导下PTA 治疗AVF 狭窄有效。

2.2 失败病例及并发症 本组22 例患者治疗失败，其中导丝无法通过狭窄或闭塞段血管9 例次，扩张后血管回缩或闭塞10 例次，血管破裂出血3 例次。术后并发症主要包括血栓形成19 例，血管塌陷回缩4 例，出血14 例，假性动脉瘤4 例，真性动脉瘤1 例，夹层动脉瘤1 例，血管破裂3 例。

图1 男，73 岁，尿毒症、AVF 狭窄、高血压、糖尿病。

图2 男，35 岁，尿毒症、AVF 闭塞、糖尿病。

图3 男，73 岁，尿毒症、AVF 狭窄、高血压、糖尿病。

图4 男，35 岁，尿毒症、AVF 闭塞、糖尿病。

3 讨论

自体AVF 的通畅是尿毒症患者维持长期血液透析的基础。2006年美国肾脏病基金会肾脏病生存质量指南提出：当血液透析达不到预期的血流量或血流动力学显示明显的内瘘血管狭窄时，需要积极给予干预治疗[8]。

超声引导PTA 因其安全、无造影剂、实时性、处理闭塞血管等优势逐渐替代DSA 应用于临床。Wakabayashi 等[9]报道，B 超引导下PTA 治疗4896 例次内瘘血管狭窄患者的临床成功率和技术成功率均达97.1%。陆明晰等[10]报道超声监视下PTA 治疗234 例次内瘘狭窄，治疗后狭窄明显改善。内瘘狭窄多系内膜、平滑肌及肌纤维细胞增生所致，长期狭窄容易引起血栓形成，导致内瘘闭塞。因此，及时诊断并处理狭窄和血栓是维持内瘘开通的关键[11]。本组196 例患者中有333 例次狭窄，其中67%系静脉狭窄，与既往研究结果一致；且多出现于穿刺部位，可能系反复穿刺引起血管内膜面毛糙，导致纤维蛋白附着沉积，最终引起狭窄[12]。

本组患者中失败病例包括导丝无法通过狭窄或闭塞段、扩张后血管回缩或闭塞、血管破裂。通过对失败病例分析，总结影响手术成功的因素包括：①内瘘吻合的方式和手术穿刺点入路。对于端侧吻合的内瘘，可从远心端穿刺进入，提高超滑导丝和球囊通过狭窄段的能力，尤其是静脉段免受静脉瓣的影响，降低了夹层动脉瘤和血管破裂出血的风险。

同时减少穿刺并发症对内瘘的影响，若出现穿刺血肿，可通过单纯按压止血。②术前患者皮肤瘢痕或静脉瘤样扩张。静脉瘤样扩张患者皮肤较薄，皮肤表面凹凸不平，超声探头难以与皮肤完全贴合平整，进入空气会影响声像图质量；而对于皮肤瘢痕严重患者，超声波在通过皮肤时衰减严重，后方结构显示不清，影响术中导丝和球囊通过的顺利程度，延长手术时间，增加血管内血栓形成及内膜损伤的风险，影响PTA 效果。③对于尿毒症合并糖尿病或甲状腺旁腺亢进患者，血管斑块较多，超声波通过时声衰较大，斑块后方结构显示不清，直接影响治疗时间和效果。同时此类患者血管脆性较大，穿刺及扩张后容易出现血管破口出血，增加并发症的发生[13]。④对于尿毒症合并血压不稳定的患者，术中出现突发性低血压，可能会出现血流淤滞，甚至血栓形成，影响手术效果，故术前应监测并控制血压。⑤本研究中均采用非顺应性球囊。使用压力泵增加球囊压力时需缓慢增加到爆破压，若短时间内迅速扩张，会加重内膜撕裂损伤，导致周围软组织水肿，压迫瘘静脉引起再次狭窄。重者会出现血管破口出血，增加假性动脉瘤形成的风险。故缓慢增加压力可达到更加安全有效的扩张效果。

常见并发症及分析：①穿刺点出血或血管扩张处有渗出，局部皮下水肿，术后需要合适力度按压，保证内瘘通畅且血管不再出血，多于术后数天缓解。②血栓形成。新鲜形成的血栓术后采取尿激酶溶栓治疗，复查超声可见管腔内血栓消失，血流通畅。③导丝无法通过血管。因多次手术所致血管粘连严重，内 部结构不清，导丝通过狭窄或闭塞处困难；也有部分因吻合口成锐角，导丝转角较大无法通过。对于上述情况术前需要超声详细评估是否适合超声引导PTA，或更换更细的导丝。此外，假性动脉瘤、夹层动脉瘤、血管破裂出血和球囊破裂需转开放手术修补或近心端重新造瘘[14]。

本研究的技术成功率和临床成功率分别为88.8%和83.7%，治疗前后血管狭窄处内径及肱动脉流量比较差异均有统计学意义，提示超声引导下的PTA 治疗AVF 狭窄和闭塞有效[15]。临床成功率略低于技术成功率，可能与术后即刻血管周围软组织水肿引起穿刺困难有关，且术前使用低分子肝素增加了出血风险，建议术后1 d 复查超声提示水肿消退后再使用内瘘透析。AVF 狭窄容易反复发生。本研究缺乏长期随访，对于PTA 术后3 个月内再次出现狭窄或闭塞的患者，可使用支架或转外科手术治疗[16]，今后需要加强对患者定期随访的宣教。

超声引导下PTA 的优势显著[17]；但HD 患者多有深静脉置管病史，除内瘘外周血管以外，还存在中心静脉狭窄，超声受肺部气体及骨骼干扰影响，无法检查并处理中心静脉狭窄，仍需要DSA 引导下治疗。

总之，超声引导PTA 治疗AVF 狭窄及闭塞安全有效，创伤小，术后开通时间短，可反复进行，且最大限度地保护血管，为临床治疗提供了新思路，有一定的积极影响。