以上睑下垂为例阐明教学查房在外眼疾病教学中的重要性

李凯军，何剑峰

(广西医科大学第一附属医院眼科，南宁 530021)

医学是一门实践性的科学，经过相同的课本知识及课堂学习，不同的同学面对相同的临床问题，可能会表现出不同的处理能力。这就需要带教老师在临床工作中，把书本知识与患者结合起来，通过手把手的教学，提高同学们的临床思维能力，规范同学们的临床操作技能。教学查房是在带教老师的引导下，学生对真实病例进行病史采集和汇报，并进行相关专科检查，制定相应的诊疗计划，带教老师在旁纠正同学的不足，并进行归纳总结。教学查房是手把手教学的重要手段和具体表现，是让同学们把书本知识应用到医疗诊疗中的重要桥梁。从某种意义上来说，患者就是生动的临床表现，比教科书的描述更具体直观，让人印象深刻。眼科学具有形象生动、结构复杂、直观性和操作性强等特点。外眼疾病的特征更是显而易见，针对外眼疾病诊疗中的一些不规范的操作也更易暴露出来。本文以上睑下垂为例阐明教学查房在外眼疾病教学中的重要性。

参加本次教学查房的学生主要为眼科轮转的研究生及眼科住培医生。查房的对象为一位17岁的右眼上睑下垂的男性患者，该患者留有长发，以遮挡上提的眉毛及同侧的额肌皱纹，教学查房中，操作的同学未能拨开患者前额的长发，直接测量患者的睑裂高度，得出的结果与带教老师门诊记录有较大差异。带教老师拨开患者前额的长发，暴露出上提的眉毛和额肌收缩引起的皱纹，可以生动地演示出额肌在上睑下垂患者中的代偿作用，这些会比书本上的描述更生动和让人印象深刻。同时也告诉同学们面诊患者时要有全局观，不能只盯着暴露的眼睑局部，还需观察两侧的眉毛及额纹的对称性。

对于睑裂高度的测量，应“一手拇指压迫病人的眉弓，另一手把米尺置于患者眼前，测量其向上、向前、向下看的睑裂最高程度。”[1]。对于提上睑肌力的检查，应“拇指用力压住眶上缘眉弓处，阻断额肌对上睑的牵引作用，嘱患者双眼向下看，将米尺‘0’刻度放在上睑缘最低点，然后睁眼尽力向上看，再次读出上睑缘在尺上的刻度，此时上睑缘向上提高的毫米数，即为提上睑肌运动幅度。”[1]。但上睑下垂的患者由于提上睑肌力不足，额肌会代偿性上提上睑，经常处于持续收缩状态，即使患者向下看时仍处于收缩状态，这时使用拇指水平向后压迫眉弓，并没有完全解除额肌的代偿功能，也不能正确反映阻断额肌后上睑的实际位置，所测出来的睑裂高度与提上睑肌力不准确。这样的患者需要闭眼时额肌才能完全放松，这时用拇指水平向后压迫眉弓，才能完全阻断额肌的力量，测出来的睑裂高度及提上睑肌力才准确。教学查房中，我们会发现同学们有用拇指水平向后压迫眉弓阻断额肌的动作，但测出来的数据各不相同，就是因为没有完全解除额肌的代偿功能。还有同学测左眼的睑裂和提上睑肌力，却在压右侧的额肌，这些问题都会在教学查房中暴露出来，带教老师可以当场纠正，让同学们印象深刻，更好地掌握这些基本的专科检查方法。通过带教老师的讲解及示范，同学们再次测量时，得出的结果就相差不大了。这样病历记录中才会正确记录患者的真实情况，提高不同操作者记录的病历的可比性，为以后相关临床研究提供可靠的数据。

在先天性上睑下垂与重症肌无力的鉴别诊断中，我们引入冰敷试验，该检查相对于传统的新斯的明试验，具有无创、操作简便等特点，但国内的专业书籍中较少提及，重症肌无力的患者冰敷2 min后，上睑肌力会明显改善，上提至正常位置[2-3]。带教老师通过展示临床工作中遇到的病例及冰敷后的效果，同学们会觉得非常神奇，课后可以引导感兴趣的同学查找该方法的出处及可能的机制，锻炼同学们查找文献的能力，培养同学们的科研兴趣。

在先天性上睑下垂治疗中，我们引入联合筋膜鞘悬吊术在重度先天性上睑下垂中的应用[4-5]，该方法在眼科的书籍中较少提及，讲解相关的解剖知识及操作要点，让同学们感受到医学是一门不断发展和需要终身学习的学科，加强同学们工作后不断学习的意识，以及在今后工作中遇到困难积极探索的精神。同学们也表示教学查房后对术中的解剖结构有更深的认识，可以更好地配合带教老师的手术。

临床工作中带教老师忙于手术，学生忙于书写病历。常规的诊疗过程，我们临床工作中每天都在做，同学们在旁边看，但是其中的一些细节，可能不同的同学领悟的不一样，真正自己操作中可能会产生较大的差异，需要教学查房这样一个环节，带教老师可以静心准备相关的教学材料，实习同学得以锻炼基本的诊疗思维及临床操作技能，培养终身学习的理念和探索新知识的兴趣，规范病历记录及临床操作，进一步提高教学质量及医疗服务的质量。