临床药师开展妇科药学服务的实践与分析

张 宁，王爱华

(首都医科大学附属北京妇产医院药事部，北京 100006)

近年来，随着医疗改革的逐步推进及临床药学的发展，医院药学服务向“以病人为中心”转型。妇科作为临床重要科室之一，临床药学工作也逐步开展。临床药师参加临床查房，了解病人的治疗方案，结合病人病理生理情况，考虑药品的药效学及药动学特点，参与治疗方案的调整。临床药师同时选取重点病人实施药学监护，参与重点病人全程治疗[1]。本文主要通过分析临床药师在妇科参与临床用药中发现和解决的实际问题，探讨临床药师在临床工作中发挥的作用。

1 参与调整病人抗感染治疗方案

病人，女，42 岁，主因双侧子宫动脉栓塞术后，发热13 d入院。入院体温39.6 ℃，白细胞计数16.55×109/L，中性粒细胞占比0.89，血红蛋白94 g/L，降钙素原1.06 μg/L，C反应蛋白33 mg/L，肌酐110.15 μmol/L。阴道大量淡黄色水性液体分泌物。病人既往有IgA肾病病史，目前诊断为盆腔炎。考虑病人病情复杂，入院后医师经验性给予亚胺培南/西司他汀钠合并奥硝唑抗感染治疗。因病人为中度肾功能损害，医师请临床药师协助调整给药方案与剂量。临床药师分析：(1)盆腔炎常见致病微生物为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、需氧菌、厌氧菌及病毒。病人未有性生活史，感染通过性传播的淋病奈瑟菌及沙眼衣原体的可能性较小，结合病人既往史及手术史，考虑混合细菌感染可能性大，应给予广谱抗生素。病人院外已使用头孢曲松钠间断治疗近1周，但体温一直波动在37.5～38.5 ℃，治疗效果不明显，入院后病人一般状况差，体温高，所以临床药师认同目前给予的药物治疗方案。临床药师提醒医师及时送微生物培养，根据药敏报告调整药物治疗方案。(2)病人为IgA肾病病人，在6个月前已停用激素类药物。但肾病病人自身抵抗力低下，对感染应采取积极治疗。病人肌酐110.15 μmol/L，经计算肌酐清除率为51.07 ml/min, 药师建议给予注射用亚胺培南/西司他汀钠 0.5 g，q8 h，ivgtt，注射用奥硝唑0.5 g，q12 h，ivgtt。(3)基于抗生素药动学/药效学的模型理论，延长时间依赖性抗菌药物的滴注时间更有效，建议亚胺培南缓慢滴注，时间>1 h。(4)除进行抗菌药物治疗，药师建议病人加强营养，提高自身免疫力，同时建议医师纠正病人贫血情况。治疗一周后病人体温及炎性指标明显下降，盆腔增强CT结果示子宫腔增大，积气积液，考虑病灶依然存在。宫颈分泌物细菌培养结果多次呈阴性，医师考虑换用依替米星联合奥硝唑治疗。临床药师认为依替米星肾毒性较大，结合院内抗生素品种，考虑头孢哌酮钠/舒巴坦钠主要经肝脏代谢，病人肾脏负担较小，建议采用头孢哌酮钠/舒巴坦钠3 g，q12 h，ivgtt继续治疗。医师采纳了药师建议，后续治疗效果明显，影像学提示病灶体积逐渐缩小，其余各项指标均逐渐恢复正常。

盆腔炎性疾病以抗感染治疗为主，应根据药敏试验结果选择抗菌药物，但微生物培养阳性率不高，故临床常给予经验性用药[2]。面对合并其他基础疾病病人，临床药师应结合病人情况，根据药物的药动学、药效学提供合理用药方案建议。

2 参与制定个体化给药方案

病人，女，30 岁，主因停经3月余，超声提示胚胎停育18 d入院。病人孕4产0，均为自然流产或稽留流产。导致流产的原因很多，常见原因是胚胎染色体异常、孕妇内分泌异常、生殖器官畸形等。近年来研究发现，纤溶酶原激活剂抑制物-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)基因和亚甲基四氢叶酸还原酶(methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR)基因多态性与复发性早期自然流产有一定关系[3]。病人有多次流产史，临床药师提示医师该病人应进行染色体核型分析，主要检测上述相关基因。病人检查结果为PAI-1(4G/5G)5G5G，MTHFR(677C>T)TT，MTHFR(1298A>C)AC。临床药师分析病人检查结果：PAI-1 为5G5G型，属低风险；MTHFR677为TT型，流产风险增加2.54倍，MTHFR1298为AC型，流产风险增加1.29倍。MTHFR两个位点综合分析，MTHFR酶活性较低，为正常基因型的约21%，是导致流产的高危因素，所以该病人多次流产与自身基因型存在一定关系。MTHFR为叶酸代谢酶基因，如果发生突变，叶酸代谢障碍，叶酸利用能力下降。临床药师将结果告知病人，并做出如下建议。病人MTHFR677、1298位基因突变，应在孕前3 个月及整个孕期补充叶酸0.8 mg/d，同时增加新鲜菠菜或橙子等蔬果的摄入，并将富含叶酸的食物列表交于病人;叶酸代谢障碍会引起同型半胱氨酸升高，建议行相关检测；病人多次流产，并有多次宫腔操作史，宫腔可能存在粘连或炎症，在下次备孕前应做好相关检查。

3 参与药物不良反应(ADRs)处理

病人，女，36岁，身高165 cm，体重60 kg，因“停经3月余，外院清宫术后阴道流血48 d”入院。入院后诊断为“剖宫产瘢痕妊娠，外院清宫术后”。病人治疗方案为保守治疗，选择全身单剂量给药法。第一次给予甲氨蝶呤(methotrexate, MTX) 60 mg/次，im。3 d后复查人绒毛膜促性腺激素β单位(human chorionic gonadotropin β subunit，β-HCG)为1749 U/L,较入院时下降33.8%,7 d后再次复查血β-HCG为1845 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)31.3 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)39.3 U/L。第二次给予MTX 60 mg/次，im，同时加用米非司酮25 mg，bid，po。在第二次注射后3 d，复查血β-HCG为848.4 U/L，ALT 84 U/L，AST 43 U/L。第二次注射MTX后病人出现了肝酶轻度升高。分析病人肝酶升高原因：MTX部分经肝脏代谢，病人接受两次小剂量MTX治疗，MTX原型及其代谢产物以结合型形式储存于肝脏组织可引起蓄积，米非司酮大部分经肝脏代谢，半衰期长，体内消除缓慢。上述因素均可能引起药物性肝损伤[4]，但没有达到目前指南推荐的停药标准[5]。当前治疗有效，可以考虑继续治疗，故临床药师建议给予病人保肝药，加用葡醛酸钠注射液0.399 g，qd，ivgtt，并严密监测病人肝功能。病人后续治疗中肝酶水平未再升高，β-HCG值逐渐下降。目前有研究[6]提倡异位妊娠保守治疗方案采用米非司酮联合单次MTX肌内注射，因MTX单次用药对病人的肝功能损伤相对小，而MTX联合米非司酮用药的疗效好。此外，在MTX联合米非司酮治疗时，避免应用可能导致肝损伤的药物和与MTX有相互作用的药物，如阿司匹林、地西泮、磺胺类药物、四环素等。

4 开展病区用药教育

护师向临床药师反映，滴注艾司奥美拉唑后再滴注奥硝唑时发现溶液变为茶色。药师分析可能是由于奥硝唑与艾司奥美拉唑连续滴注造成的[7]。因奥硝唑pH值为3.9～4.0，呈酸性，而艾司奥美拉唑、泮托拉唑为弱碱性，两药在溶液中稳定性受pH值影响，pH值变化可导致其变色和生成沉淀，因此建议奥硝唑与艾司奥美拉唑不可混合配伍或连续滴注，连续给药时需给予空白溶液冲管。此外，临床药师查阅文献后，将本院不可与奥硝唑连续滴注或配伍使用的药品列表发放护士站，并做出提示。这些药品包括抗生素类的阿莫西林、头孢曲松钠、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、氨曲南、莫西沙星等，其他药物如奥美拉唑、氨溴索、呋塞米等。

因醋酸亮丙瑞林微球使用时间特殊且注意事项较多，临床药师对首次使用该药的病人进行重点教育。病人出院前，临床药师告知病人需每4 周注射一次药物，提示病人做好电子提醒。在注射药物后第1个月可能出现阴道不规则出血症状，之后月经停止，若还持续月经为异常状态，应及时就诊。虽然该药对卵巢有抑制作用，但有报道病人在治疗期间发生妊娠[8]，因此用药期间仍应注意避孕。此药最常见的ADRs为低雌激素症状，类似更年期综合征，出现潮热、出汗、情绪改变都是正常现象，若病人不能耐受，可进行对症治疗。

5 小 结

妇产科专科医院的临床医师在用药方面既有专科上的优势，也有复杂联合用药经验不足的劣势[9]，临床药师开展药学查房，可协助医师优化治疗方案，提高用药合理性，特别在抗生素应用、个体化给药方案制定及ADRs的判断和处理中发挥药师专业优势。部分妇科用药因与激素相关而在使用时间、使用方法上存在特殊性，有必要对病人进行用药教育和药学监护，以降低ADRs发生率，避免各类用药错误，同时提高病人用药依从性，促进临床合理用药。

目前，临床药师已逐渐成为临床治疗团队的一部分，与医师、护士一起参与疾病治疗的整个过程。临床药师除了需熟练掌握基本药学知识、所在病区常见疾病药物治疗方案外，还应及时更新用药知识，并补充一定的临床医学知识，以结合临床实际情况，发现存在或潜在的用药问题。临床药师只有不断充实自己，提高自身能力，明确自身的定位和责任，才能成为治疗团队中不可替代的一部分，体现自身价值。