糖尿病周围神经病变的中医研究进展

陈舒婉综述 高怀林审校

2型糖尿病发病率呈现逐年上升趋势，成为继心血管及肿瘤后的第三大疾病，我国2型糖尿病目前己达10.3%，其中糖尿病周围神经病变(DPN)高达50%以上，已严重影响了人们的健康，成为严重的公共卫生问题[1-2]。美国2型糖尿病协会及我国均将糖尿病周围神经病变定义为：在排除其他原因的情况下，2型糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和/或体征。远端对称性多发性神经病变是DPN最常见的类型[3]，以手足远端感觉运动神经受累最多见。通常为对称性，典型者呈手套或袜套式分布；下肢较上肢严重，先出现肢端感觉异常，可伴痛觉过敏、疼痛；后期感觉丧失，可伴有运动神经受累，手足小肌群萎缩，出现感觉性共济失调及神经关节病。DPN的发生与糖尿病病程、血糖控制等因素相关，病程达10年以上者，易出现明显的神经病变临床表现。

中医药文献中虽没有明确的能与糖尿病周围神经病变直接对应的病名,但早在《内经》时代，就有了有关病因病机方面的记载，《素问·通评虚实论》论:“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人则高粱之疾也。”《灵枢·五变》曰：“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，《内经》把消瘅病机解释为肥者令人热中，甘者令人中满，热蓄于内，多伤其阴，故为此诸病。关于症状方面，宋代以后医家有了较为细致的描述。陈无铎《三因极一病证方论》:“夫消渴……引饮既多，小便必利，寝衰微，肌肉脱剥，指脉不荣”，《丹溪心法》中云:“热伏于下，肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸疼，精走髓空，引水自救，此渴饮水不多，随即溺下，小便多而浊”。李东垣在《兰室秘藏》中描述“治消渴，上下齿皆麻，舌根强硬肿痛，食不能下，时有腹胀…… 四肢痿弱，前阴如冰，尻臀腰背寒”。明清以来，糖尿病周围神经病变的描述更为多见及清晰，《普济方》曰:“肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼”，明代李梴《医学入门》:“腿膝枯细，面黑耳焦，形瘦者”，均描述了下消之证，属肾消精亏，阴阳俱虚，似为DPN的极后期之表现。清代《王旭高医案》:“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰”，明确指出了DPN的症状。关于治疗方面，《金匮要略》将其归属于“血痹”，运用黄芪桂枝五物汤治疗“外证身体不仁，如风痹状”的气血亏虚兼受外邪之证。现代中医总结古代医书并结合现代医学认识将本病划入“消渴痹病”“消渴痿证”“消渴病痹痿”等范畴。现对糖尿病周围神经病变的中医研究进展进行综述，报道如下。

1 病因病机

消渴病的病因大致分为外感六淫、饮食不节、情志失调、五脏偏废。“糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿”[4]指出该病是消渴日久，伤阴耗气，致阴阳气血亏虚、血行瘀滞、脉络痹阻，属本虚标实证，即以气血阴阳亏虚为本，痰瘀阻络为标。病位在肌肤、筋肉、脉络，内及肝肾脾等脏腑。庞国明等[5]认为气血亏虚是本病发生之根本，阴阳两虚是发展的趋势，血瘀是本病发生的关键。李小娟认为DPN多发生于消渴的虚损阶段，是气阴两虚逐渐向阳虚过渡的阶段，阴损及阳，阳虚是本病发展的必然结果，痰瘀阻络是导致本病的主要病理因素[6]。高志生等[7]认为该病除与“瘀”有关，还与“肝阴血亏虚”“肝风”“痰浊”密切相关，尤其强调后两者。丁学屏认为DPN病变属中医“肝风入络”“周痹”范畴，其证型以“内风入络证”为主[8]。王旭概括该病主要病理环节与“气阴两虚，瘀血阻络”相关[9]。魏军平提出，血瘀是DPN的核心病机，兼见热盛、寒凝、气虚、阴虚、阳虚之机[10]。陈向良等[11]从气血、痰瘀与肺肾关系论述DPN气虚血瘀证，认为周围神经是髓之余，肾生髓主水，所以周围神经病变与肾髓、水的运行代谢有关；同时周围神经归属于经络，依赖气血滋养，而肺者主气朝百脉主治节，肾髓、肺气亏虚，水气运行不调，全身气虚，血运无力，瘀血阻络而致本病。高怀林等[12]从络病理论探讨了DPN,脉络运行血液，气络运行经气，西医的微循环、微血管与脉络相吻合，神经内分泌免疫系统属于气络范畴。该病属糖尿病微血管并发症之一，是典型的由脉络病变致气络病变的病理过程。糖尿病初期脾虚气弱，阴伤耗气，血液黏滞，运行不畅，气虚则无力载血运行而致血瘀；阴虚燥热,煎熬津液，津亏液少,血流不畅导致瘀血内停；津液输布失常，炼液为痰，痰阻脉道，痰瘀阻络，脉络功能失调，气血不能渗灌濡养，气络失养而发为本病。

2 临床分型、分期

2.1 临床分型 根据不同病因病机，中医药从多个角度治疗糖尿病周围神经病变，侧重点各异。“糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)”[13]中把该病分为6个证型：气虚血瘀证、阴虚血瘀证、痰瘀阻络证、肝肾亏虚证、阳虚寒凝证、湿热阻络证，推荐的主要方药分别为补阳还五汤、芍药甘草汤、双合汤、六味地黄汤、当归四逆汤、四妙散。王敬静等[14]通过对糖尿病周围神经病变的常用中药分析发现，黄芪出现的频次最高，活血化瘀的中药在出现频次较高的12 味中药占50%，药对以鸡血藤—黄芪的频次最高，黄芪为补气之要药，由此可见气虚血瘀证是糖尿病周围神经病变中的常见证型。梁晓春在临床诊治方面具有“衷中参西”的特点，依据受损神经及临床症状予以辨证，以感觉过敏及疼痛症状为主要特征的细小纤维受累者，中医辨证以肾阴虚、血瘀、筋脉失养为主，以补肾滋阴、活血止痛为法。以感觉减退或缺失为主要特征的大纤维受累者，辨证以肾阳虚、血瘀、筋脉失养为主，以补肾温阳、活血通络为法[15]。龙艳等[16]对350例糖尿病周围神经病变患者证型频数统计结果为:气虚血瘀证>阴虚血瘀证>肝肾亏虚证>痰瘀阻络证>湿热阻络证>阳虚寒凝证。他们发现DPN初期以痰瘀阻络证及湿热阻络证为主，随着病程的延长，气虚血瘀证、阴虚血瘀证、肝肾亏虚证及阳虚寒凝证逐渐增多。气虚血瘀证在各种不同程度的DPN中分布频率为最高，阳虚寒凝证在重度DPN中分布最多，而湿热阻络证则在轻度DPN中分布最多。

2.2 临床分期 部分医家根据糖尿病周围神经病变的病情及病机特点，予以分期诊治。崔云竹认为DPN早期以气阴两虚为主，方选补阳还五汤加减；中期证型以肝肾阴虚和痰瘀互结为主，分别选用独活寄生汤合二至丸、降糖通络方(程益春所拟)；晚期脾肾阳虚选用济生肾气丸，寒凝血瘀则是黄芪桂枝五物汤[17]。尹丽平等[18]采用三期辨证论治本病，初期病在皮毛、营卫不和，方选黄芪桂枝五物汤；中期肌腠受累、气虚络瘀，选用七味白术散加减；末期则为病入精髓、肝肾两虚，使用当归补血汤合补阳还五汤治疗，其辨证反映了疾病由表及里、由浅入深的发展过程。吕仁和依据脏腑气血阴阳亏损、痰瘀阻络程度,结合现代医学知识,把该病分为早、中、晚三期[19]。早期：主要病机为气阴两伤、脉络瘀阻,脏腑功能可代偿；中期：主要病机为痰气瘀阻、经脉不畅、阴损及阳、脏腑功能失代偿；晚期：主要病机为气血逆乱、血脉不行,气血阴阳俱伤,痰湿瘀郁互结,脏腑功能严重受损。分期诊治反映了疾病的动态变化，病情由轻到重的过程，至疾病后期病机错综复杂，治疗颇为棘手。因此治病应“觉病须臾，即宜便治，不等早晚，则易愈”。

3 临床治疗

3.1 辨证治疗 “证有虚实，因其人本有虚实”，对于不同的患者，采取的治法也不尽相同，体现了中医的“同病异治”的思想。中医治病的优势在于其整体观念和辨证论治。不同的医家根据临床经验的不同，对该病有着自己的独特的认识，各有建树。方朝晖认为DPN是气血阴阳亏虚为本，痰瘀阻络为标，通过辨证求因，采用息风通络、滋养肝肾，化瘀通络、培生新血，祛湿通络、清热解毒这些方法为主[20]。林兰将其分为阴阳两虚脉络瘀阻型、阴阳两虚寒湿痹阻型、肝肾阴虚血不荣经型、脾胃两虚痰瘀互阻型，方药分别为自拟糖痛方、黄芪桂枝五物汤合独活寄生汤、虎潜丸合芍药甘草、指迷茯苓丸合桃红四物汤[21]。张兰依据《灵枢》“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，从“脏腑辨证”的角度，辨证分型为脾肾气虚兼血瘀、肝肾阴虚兼血瘀、脾肾阳虚兼血瘀、肝脾肾亏兼血瘀，在“重调三脏，兼以化瘀”为其基本治疗原则下，分别给予六君子汤加芍药甘草汤加减、一贯煎合二至丸加减、济生肾气丸、无比山药丸加减[22]。倪青将DNP临床特点概括为“麻、凉、痰、胀、痛、痿”六个字,认为“麻”多为气阴两虚夹瘀证,治疗以参芪地黄汤合黄芪桂枝五物汤加减；“凉”多为阳虚夹瘀证,方选黄芪桂枝五物汤加减；“胀”“痛”多与湿邪痰浊有关,治疗中以四藤一仙汤为主；“痿”多与气血亏虚有关,以补气活血,通络祛瘀为治则,治疗以补阳还五汤或桃红四物汤加减[23]。

3.2 外治法 清代名医吴师机于《理·骈文》中指出：“外治之理即内治之理；外治之药即内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变幻”。近年来相关医学文献显示，外治法治疗糖尿病周围神经病变有显著的优势。通过采用中药足浴、穴位注射、刺血等疗法，以活血化瘀、温经通络、调脾和胃为主要治疗原则，而取得较好的疗效。

侯元利等[24]运用痛麻洗剂(吴茱萸、艾叶、桂枝、当归、山楂)配合足底穴位按摩观察糖尿病周围神经病变多伦多临床积分的变化，发现观察组治疗总有效率90%，而对照组总有效率56.7%。周颖等[25]运用十二井穴刺血疗法治疗DPN,研究结果为:治疗后2组患者MNSI积分均较治疗前明显降低，2组MNCV、SNCV均较治疗前明显提高，且治疗组优于对照组，有效改善患者的不适症状。朱蓉等[26]通过对纳入15篇文献共1 114例患者的Meta分析，结果显示，中药穴位注射组的有效率、正中神经及腓总神经的运动和感觉神经传导速度均优于对照组(P<0. 05 )，并且显示无明显不良反应和毒副作用。

3.3 针灸 针灸具有疏通经络、调和气血的作用，而该病的病机多为气血运行失常，运用针灸治疗效果明显。郑新颖[27]运用铺灸疗法治疗消渴痹症，观察组总有效率为 90.00%，明显高于对照组的 71.43%(P< 0.05)，且无明显不良反应。万兴富等[28]运用固本通络的方法，通过电针取穴太冲、足三里、三阴交和血海、合谷、曲池，脾俞、肝俞、肾俞、委中、昆仑等，能够显著改善患者的症状，有效率达91.7%。吉学群等[29]依据“治痿独取阳明”的理论，创立了“调理脾胃针法”，取穴足三里、中脘、阴陵泉、三阴交、血海、地机、阳陵泉治疗本病取得了满意疗效。

3.4 专方专药 部分医家根据自己多年的临床经验，将疗效显著的方药制成了中药制剂。郝宏铮[30]依据气虚则血行无力、脉道阻滞，阴虚则血脉枯涩、失于濡养，二者皆可引起瘀血形成，而血瘀状态又影响气阴输布和生成的理论研发了木丹颗粒，该药具有益气行滞、活血祛瘀、通络止痛的功效，已广泛应用于临床。中药复方糖痹康颗粒是根据对DPN“气阴不足、毒瘀阻络”认识研制而成，具有益气养阴、解毒化瘀、通络止痛的功效，其作用机制可能与调节神经组织的氧化应激状态，减少DNA损伤和细胞凋零有关[31]。中药制剂方便服用，提高了患者的依从性，利于提高临床效果。

4 展 望.

中医药治疗糖尿病并发症有较强的优势，具有多途径的作用机制，同时具有不良反应少、疗效持久等优点。近年中医各家对本病的认识已趋向一致，即糖尿病早期多阴虚热盛，当出现DPN等血管并发症时，大多已进入气阴两虚阶段，气阴两虚阶段持续时间较长，最后可转化为阴阳两虚而进入疾病的终末阶段，同时存在气滞、血瘀、痰阻等病理机制，但在治疗及用药上仍有较大差别。因此，如何提高糖尿病周围神经病变的临床疗效，减轻患者的痛苦，是临床急需解决的关键问题。