三种手术方法治疗腰椎间盘突出症中期疗效比较

郭团茂，行艳丽，曹伟宁，马航，朱海云，杨兰

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)，是在椎间盘退变的基础上，由外伤等因素导致髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经，以腰腿痛、下肢麻木、无力为主的一种临床综合征，影响患者的正常生活和工作，严重者因病致残丧失劳动能力[1]。有资料显示[2]，10%～15%的腰腿痛患者病因为椎间盘突出，因此LDH是最常见的脊柱退变性疾病。临床上绝大部分患者可以保守治疗，但仍有10%的患者需手术治疗。目前，由于手术方式选择不当，患者术后康复不理想极为常见。因此如何选择最佳手术方式成为医务人员和患者最为关心的问题[3-4]。现比较微创手术、单纯髓核摘除术及椎间植骨融合+内固定术用于治疗LDH的中期临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾并分析2010年1月—2014年2月陕西省咸阳市中心医院脊柱外科行微创手术、单纯髓核摘除术及椎间植骨的腰椎间盘突出症患者162例的临床资料，患者均具有典型的腰痛伴下肢放射痛，行腰椎X线、椎间隙CT平扫，经腰椎MR确诊。腰椎间盘突出位于L3～S1，脊柱发育无畸形、无手术史，无强直性脊柱炎和严重的内科病史。根据随访资料分为3组：微创组54例：男31例，女23例；年龄25～53(43.90±3.75)岁；病程6～54(25.70±3.44)月；L4/L5突出27例，L5/S1突出20例，2个节段或L3/L4者7例；单纯髓核摘除减压组(单纯组)52例：男35例，女17例；年龄31～59(44.80±1.34)岁；病程6～72(26.10±5.96)月； L4/L5突出21例，L5/S1者25例，2个节段或L3/L4者6例；椎间融合内固定组(融合组)56例：男38例，女18例；年龄28～60(45.10±3.96)岁；病程6～80(27.30±4.63)月；L4/L5突出24例，L5/S1者21例，2个节段或L3/L4者11例。3组患者的性别、年龄、病程等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 患者均经3个月以上保守治疗，效果不明显或继续加重。手术采用气管插管全身麻醉， 俯卧位，常规消毒铺巾，C型臂X线机透视定位手术节段，采用后侧入路。微创手术(微创组)：棘旁切口2～4 cm，微创通道扩大术野，半环切除上位椎板下部，进入椎管，探查神经根并给予保护，环切突出的椎间盘组织，若有神经根管狭窄，磨除部分骨质，减压神经根，盐水冲洗并缝合伤口。 单纯髓核摘除减压术(单纯组)：取后正中切口3～4 cm，从棘突一侧暴露病变节段，用咬骨钳开一1 cm×1 cm骨窗，显露神经根及突出椎间盘组织，直视下保护神经根并切除突出髓核，神经根管及侧隐窝无狭窄后冲洗伤口，留置引流管，缝合伤口。椎间植骨融合+内固定术(融合组)：取正中切口5～8 cm，向两侧分离至关节突外侧缘，保留小关节关节囊。在C型臂X线机透视指引下植入4枚椎弓根钉，全椎板减压，暴露突出的椎间盘；摘除突出的髓核，处理好椎间隙，植入大小合适的Cage和松质骨骨粒，C型臂X线机透视见融合器位置良好后，连接两侧钛棒并加压锁紧，冲洗，留置引流管，缝合伤口。3组患者均由同一主刀医师完成手术。3组患者术后常规给予营养神经、脱水治疗，24～48 h后拔除引流管，预防性使用抗生素治疗；术后2～4 d可在腰围保护下适当下床活动，3个月后去除腰围。

1.3 观测指标 统计患者术中出血量、手术时间、住院时间及住院总费用；评价术前、出院时及末次随访的JOA评分、MacNab 疗效及预后情况。

1.4 疗效评价标准 采用JOA腰痛疾患疗效评分标准[5]，评价膀胱功能、日常生活动作、体征、自觉症状4个指标，评分越高，功能恢复越好。改良 MacNab 疗效评价[6-7]，可分为：优、良、可、差4个等级。优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。以(优+良)/总例数×100%计算优良率。

1.5 统计学方法 使用SPSS20.0软件包进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间数据行单因素方差分析，使用LSD(最小显著差数法)行两两比较；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验或秩和检验。P<0.05为差异有统计意义。

2 结 果

2.1 基线资料比较 3组患者性别、年龄、病程、髓核突出节段等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者基线资料比较

表2 3组患者术中出血量、手术时间、住院时间与住院费用比较

2.2 临床观察指标比较 3组患者手术均顺利。3组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及住院费用比较， 微创组优于单纯组优于融合组(P均<0.01)，见表2。

2.3 JOA及改良 MacNab 疗效评价比较 出院后门诊复查或电话随访术后的恢复情况，随访时间18～72(41.8±6.7)个月。3组患者出院时及终末随访时JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。3组改良MacNab 疗效比较，差异有统计学意义，并且微创组优于其他2组,差异有统计学意义(χ2=10.006，P=0.007)，见表4。

表3 3组患者随访JOA改善情况比较分)

表4 3组患者终末随访改良 MacNab 疗效比较 [例(%)]

2.4 术后复发率 术后随访，微创组复发并进行2次手术者15例，复发率27.78%；单纯组复发6例，复发率11.54%；融合组复发并再手术7例，复发率12.50%。微创组的复发率高于单纯组 (χ2/P=4.397/0.036)也高于融合组(χ2/P=4.010/0.045)。

3 讨 论

腰椎间盘突出症手术目的是解除髓核对神经组织的压迫，重建脊柱的稳定性。腰椎间盘髓核摘除术作为经典的LDH手术，目前仍在临床应用，解决了很多腰椎间盘突出患者的病痛，大部分学者认为应该尽量多的去除变性髓核，以保证手术疗效[8-9]。鲍达等[10]认为：摘除髓核可以减小椎间盘内部压力，使椎间盘结构得以保存，减缓术后椎间盘的退行性改变。然而传统椎间盘切除术，很难将髓核全部摘除干净，残留的髓核进而刺激外周神经末梢而导致疼痛。大样本研究发现该手术术后会出现慢性轴性腰痛，椎间盘突出复发等并发症。一项随访研究表明，有10%的患者LDH术后仍存在腰痛[11]。此外，LDH患者中再手术率为7.9%[12-13]。因此，单纯髓核摘除减压术的临床疗效难以令人满意。

椎板减压、椎间融合内固定术相对经典手术而言，尽可能完全摘除椎间盘，融合椎间隙，椎弓根螺钉三维固定脊柱，是治疗LDH尤其是复杂性腰椎间盘突出症的可靠手术方式。大部分学者认为脊柱椎体间即刻稳定性是患者近期疗效的保证，椎体的高融合率和接近正常的椎间隙高度是患者远期疗效的保证[14]。在本项研究中，随访发现复发率接近于经典的髓核摘除术(P>0.05)，也表明椎间融合+内固定术对于根除腰椎间盘突出症效果良好。但是随访时间增加，发现融合导致腰椎运动节段生理功能丧失，加速相邻节段病变[15-16]，因而腰椎融合术适应证极其严格。随着现代显微外科的发展，脊柱微创手术对脊柱生物力学影响小，患者创伤小，恢复快，成为脊柱外科的发展方向。

本结果提示微创组的复发率较高，但出血量、手术时间、住院时间与住院费用等方面优势较明显；改良 MacNab 疗效评价比较，微创组优于单纯组及融合组；但3组患者的JOA术后评分基本一致。经过比较，认为微创手术相较开放性手术明显减少术中出血量、缩短手术时间，对背部肌肉及软组织损伤小，破坏脊柱稳定性较少，较多地恢复了脊柱的生理功能，而且费用相对低，操作灵活简便，术后患者康复较快，阿片类止痛药物使用少，存在的潜在并发症也相对较少，对于患者来说更容易接受，医生也便于操作，是治疗LDH患者首选的术式。

综上所述，尽管本研究因随访时间较短，还需要增加随访时间和扩大样本量来更好地评估临床效果。但是本结果表明腰椎间盘突出症的手术治疗，中期效果以微创手术较好，但复发率高，对于复杂的LDH患者，应结合腰椎疾病，严格掌握适应证，进行融合内固定手术，临床要综合考虑手术治疗的方式。

利益冲突：无

作者贡献声明

郭团茂：设计研究方案，实施研究过程，论文审核；行艳丽、曹伟宁、马航：收集资料，分析试验数据，论文撰写；朱海云：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；杨兰：进行统计学分析，论文修改