混战医保IT百亿市场

赵天宇

从黑龙江远迁至云南居住的许羽，一次外出不慎扭伤了脚，不得不住院治疗。她此前在黑龙江省缴纳医保，出院后，医保工作人员上门与她接洽，一次斜穿越中国的异地就医手续，就这么顺利地完结了。

这个普通的就医故事，是十三亿分之一。到2018年末，中国基本医疗保险的参保人数已经达到了134452万人，参保覆盖面稳定在95%以上，与人们的生活息息相关。无数个许羽的就医、结算愈加便利，其背后是医保信息系统快速铺设提供的支持。

以往，医保异地结算障碍重重。一个明显的问题就是同一种药品、耗材等，在各地的医保信息系统里，各有各的代码，就像不同的语言，要想互通需要“翻译”，无形之中增加了麻烦。

“语言”的统一，在2019年6月逐步实现。疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材这四类，完成全国统一编码。还有11类在推进中。

从去年5月国家医保局揭牌以来，类似的“翻译”工作需求旺盛，而医保IT行业公司们，从中觅得商机，成为使医保流程愈加便利的信息化搭建者。

医院端 DRGs系统建设是一个百亿级的市场。图/IC

医保业务系统改造升级，被行业认为具备10亿元的市场规模，这些公司从激烈的招标中撕杀出来。2019年4月起，国家医保局陆续公布了信息平台应用软件采购的中标结果，其中不乏从事医保IT业务的诸多上市公司，如卫宁健康（300253.SZ）、东软集团（600718.SH）、久远银海（002777.SZ）、易聯众（300096.SZ）、东华软件（002065.SZ），以及中国平安（601318.SH）的联营公司平安医保科技。

竞争如此之剧，以至于多年来从事医保结算，如国新健康（000503.SZ）抱憾而归，未能出现在中标名单上。

医保又和医院联手，不断推进按疾病诊断相关分组（简称DRG）付费的试点，这是一次新支付方式的尝试，由此医保局端DRGs（疾病诊断相关分类）每年服务费将达10亿元规模，医院端DRGs 系统建设有望超百亿元。

如何拼入这百亿市场？新一轮的鏖战已然开始。

分食医保服务市场

该去哪里看病，吃药住院能不能报销，能报多少，去外地看病能否报销等，医保的便利程度，取决于背后的IT搭建。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来告诉《财经》记者，以异地就医为例，一个患者在不同地区就医，会涉及到待遇、标准的地区差异，这项业务的完善就需要各地医保IT系统的规范化。

在国家医保局成立后，其职能已经涵盖医疗救助、药品耗材招标采购、医保目录制定、城乡医保待遇统筹等方方面面，未来如何确保医保资金合理使用、安全可控，避免出现财务风险，同时提高医疗保障水平，这依靠基于数据的科学管理。

6月完成的疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目，以及医用耗材四项信息业务编码制定工作，被视为推动形成全国统一的医保信息数据“通用语言”的重要一步。

以前，就是简单的“静脉输液”一项，在各地的医保结算系统中，代码都不一样。如辽宁地方码“12040000600”、云南地方码“52120400006a”，患者在辽宁缴纳医保，如果在云南的医院做静脉输液，结算时找不到归项，给双方徒增烦恼。编码统一后，静脉输液的国家代码为“001204000060000”，编码全兼容，结算不受影响。

这只是医保需要IT服务支持的一个缩影。类似的有15项信息业务编码标准，到2020年将逐步实现落地使用。

东北证券研报援引一项测算数据，医保业务系统改造升级的空间在10亿元的规模。3月，国家医保局的医疗保障信息平台建设工程业务应用软件采购项目的招标，引发医保IT业务公司的广泛关注。这次招标主要是将所需业务打包成9个项目，企业可竞标。目前，大部分招标工作已完成，将进入实施阶段。

这9个业务包像是十亿大单的前菜。单个项目的标的并不高，最高的是上海金仕达卫宁软件科技有限公司以328万元，中标“基金运行及审计监管子系统、医疗保障智能监管子系统”;最低金额是东华软件（002065.SZ）中标“应用系统集成服务”，金额81.8万元。余者项目金额皆在两者之间。

微医集团高级副总裁、微医药CEO丁海桓告诉《财经》记者，在竞标过程中能感觉到，企业是否有推进地方医改的经验还是非常重要的，即便与互联网大佬竞争，拼的也不是技术，技术本身并非难题。

一位医保IT公司从业者对《财经》记者分析，企业赚取费用，只是参与竞标的动力之一，更多的还是希望借此机会推动今后的同类业务开展。中标医保局的项目后，各地可能也会跟着埋单，或者在几年后的信息系统更换、更新时，选择与国家医保局相同的系统，因为方便，不用再另做接口，也不需要任何协调的工作，属于“顺水推舟”。

企业看中的是长线后的鱼群。一旦中标国家医保局的业务包，其业务在各地将得以延伸，也许会更容易。

那些没拿到入场券的企业恐怕会紧张了。多年来从事医保业务的国新健康，没能在上述招标中分到一杯羹。

7月12日，国新健康预告了今年的半年度业绩，归属于上市公司股东的净利润比上年同期下降11.02%-41.61%，上半年预计亏损9800万-1.25亿元，公司将其归因于，项目多是年初立项、年终结算，营收趋势是前低后高;投资的部分交易性金融资产跌幅较大;市场推广中，人力成本、技术研发、 场地费用等方面投入加大。

竞逐DRG

从十亿的信息基础服务，如何探到更广阔市场，则需要医保IT公司努力延伸其业务链条。

从去年底酝酿，到今年6月5日，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局公布了30个DRG付费国家试点城市。DRG付费制度的意思是，医保机构就病种付费标准与医院达成一个协议，医院在治疗参加医保的病人时，医保机构就该病种的预付费标准，向医院支付费用，而超出的部分由医院承担。

这项试点覆盖了中国多数省级行政区的重点城市，目标是2020年模拟运行，2021年启动实际付费。不难看出DRG向全国推广普及的趋势。这被认为是医保支付方式改革向纵深推进的一个信号。

国都证券的分析是，从时间节点来看，医保局希望尽快的推进此项工作，反映出医保结余资金趋紧，医保局控费态度的坚决。

2019年，试点城市已逐步开展对相关负责人的培训，但系统的切换和上线仍需要时间。

兴业证券认为，不同于之前有限的尝试，这次是真正开始试行“按病种付费”。考虑到医生的学习时间和处方审核监督的人力成本，短期很难实现顺畅运行;且涉及病种和30个城市占比有限，短期难以造成较大的影响，长期有望促进行业良性发展。

今年10月16日，国家医保局公布了全国开展DRG付费工作的统一标准CHS-DRG。这意味着中国的疾病诊断相关分组方案设计已经完成，为30个试点城市及全国DRGs运行打下基础。

有能力提供DRGs服务的公司，已经闻风而动。目前，在这30个试点城市中，仅有国新健康主动公布，其在今年6月中标了佛山市医保住院费用DRGs项目，成交金额为1067.8万元。其他29个城市的医保IT业务花落谁家，目前未有其他企业公开认领。

在这30个城市之外，医保IT厂商们已经嗅到DRGs更广阔地区的需求。例如，今年1月，东华软件中标了江苏省肿瘤医院DRGs信息系统项目，中标金额140万元。

有行业测算结果，医保局端 DRGs 每年服务费将达10亿元规模，医院端 DRGs 系统建设有望超百亿元。

这样炙手，招致一些公司跨界也要追热点。主营火腿、香肠等肉制品的金字火腿（002515.SZ），其控股经营的企业雕龙数据，承建了湖北省DRGs绩效评价平台，2018年通过专家论证。

DRGs服务供应商们开始呈现出鱼龙混杂的局面，有业内人士直言，这一行业存在炒作概念的亂象。

东软望海科技有限公司CEO段成卉说，这一行业的难点在于，企业首先必须熟知医疗服务的各项成本和费率;二是企业要有分组能力，能对专科、专病进行解析，而且能长期提供服务，并不是简单安装一个软件就完了。

匆忙上阵的公司，究竟能不能在DRGs业务领域一展拳脚，前提是编码能否统一。

IT厂商往往更擅长技术，有能力为医院、医保机构定制信息化系统，但不太懂医学上的病种分类，而由于DRGs需要按病种支付、按诊疗路径对医疗费用进行测算，编码的基础工作需要专业背景。

朱铭来所在的中国社会保障协会医保专委会，去年有一个很大的课题组，就是专门做编码，如果编码都是乱的，需要靠人工才能识别，那么后续的IT系统搭建意义不大。因而一定要让编码走在前面，然后再谈其他。

“大家都很兴奋，谁也不想失去这个机会;然而该怎么做，还没想明白，反正先参与进来再说。”段成卉说，这一行业也和其他热点行业一样，总会退潮——等潮水退了，真实的需求浮上来，才能去伪存真。

靠政府业务“发大财”？不现实

“中标的金额对企业来说不算多。”上述公司人士说。医保控费业务很难赚钱，这是业内的共识。

有一位业内人士对《财经》记者坦言，其实医保局给公司的付费方式只有固定的几种，每种都有上限。即便是中标了，每个项目包一年能赚取的服务费是固定的，仅凭这一类业务很难覆盖成本。

然而，企业既然能从事这项业务，且更多的参与者在涌入，说明这一行业仍是有利可图。答案是数据，这简直是新时代的金矿——从互联网医疗，到AI医疗，到如今的医保IT，医疗数据始终是兵家必争的宝贵资源。

很多医保IT从业者已经默认，靠政府业务“发大财”不太现实。医保IT公司在给医保局提供服务时，确实会接触到一些原始数据，但数据及服务器都放在医保局里，企业没有权限拷贝出来。

这些数据非常敏感。由于医疗数据记录的是每个人的健康状况，是个人隐私，不可以出现泄密的风险，所以政府部门会比较谨慎，往往提出，信息系统可以委托给IT公司建立，但企业不可能打包拿走所有的数据，这其中还是有一堵防火墙。

“政府业务对医保IT公司来说，也许是保本微利的，但作为医保IT公司，你有没有能力对去除隐私信息的脱敏数据进行二次开发，这非常重要。”朱铭来说，这关键在于企业未来能否提供给医保局更需要的服务，比如分析当地的看病支出结构，保证明年在当地居民医保缴费不调整的情况下，实现医疗保障水平的提升，以及医保基金的平稳运行，企业的分析结论可以是砍掉或缩减某一部分的费用，这类增值性的服务可能帮助创收。

更重要的是，在上述业务的基础上，企业对数据进行二次开发，深度的研究分析能力就是企业自己的知识产权了，如企业的业务可以拓展到为更多医院的查漏补缺提供服务，提供更精细的健康信息化服务。

另外一个解题思路，就是不依赖单一的医保IT业务，而是围绕着医保、医院的信息化需求，构建自己的护城河。

目前从事医保IT业务的公司，其主营业务有两类：一是早前就为医院搭建信息化系统的老牌厂商，业务链条逐渐延伸至医保;二是业务面更广阔的软件公司，医疗只是其中比较容易实现落地的一个分支。

有业内人士向《财经》记者坦言，医保IT业务如果在企业的总业务线条上占比小，企业本身业务丰富，整体实现盈利并不困难，甚至可能由于业务之间的协同，在当地的推广进程中更顺利，更容易拿到订单;反之，较为单一的医保IT业务，想轻轻松松赚钱恐怕还有距离。

更难的是，现在商业保险公司也伸手到医保信息化建设的市场。随着医保局订单的发布，软件公司与商业保险公司免不了直接地面战争。

早年基层医疗机构的IT系统，主管部门是卫生部门。地方财政压力比较大，所以当时基层最初使用的IT系统，有不少地方是商业保险公司帮助卫生部门搭建的。后来延伸到一些城市里的医保IT系统，也来自商业保险公司的支援。

彼时，商业保险公司帮助搭建的IT系统，更多的是接近财务出纳的理念，相对简单，可以记录流水账，但没有形成对医院财务的一个有效的监控监管。

现在新需求逐渐浮现出来，IT公司可擅长完成一些计算、分析类更精细的业务。比较典型的智能化审核系统，例如可以清楚地看到用药数据的统计学分布，分析出来哪些用药过高，可能存在不合理现象，所以后来的很多系统，就逐渐转变为由IT公司搭建。

不过，有些地区的基本医疗保险和大病保险，已在逐步交给商业保险公司运作，相当于它们承担了该地医保的盈亏，这时商业保险公司也就顺势加大投入，以完善IT系统功能。

在竞争中，起决定作用的是产品质量，也就是企业为医保机构提供高质量服务的能力，佐以销售及营销能力，比拼政府关系。

“站在医保控费的角度，主管单位特别希望IT系统在提供基础的结账功能之上，可以有一些服务型的功能，能系统性地管控治疗费用。”朱铭来说，商业保险公司此后也在不断地更新软件系统，同样提供更多的实用功能。这造成了如今双方都想紧拽着医保IT市场的局面。

百亿市场虽已出现，逐鹿者还在草莽时代，角逐的各方还没有出现一个“大胃王”，但终将迎来行业的整合兼并。

（文中许羽为化名）