公立医院药房的“钱途”

辛颖

曲靖是云南省第二大城市，这里的公立医院，还没有切实感受到暴风雨前的低气压，即使相隔100公里的昆明，已经成为药品带量采购的第一批试点城市，而曲靖一家二级医院分管采购业务的副院长，注意力仍集中在如何通过互联网降低成本，进行着国家卫健委已叫停的药房托管。

令北京、上海从业者焦虑的全国药品带量采购试点“震击”，在这里全无波澜，一切都按旧规则有条不紊地进行着，这是2019年中国绝大多数公立医院的状态。

即便如此，公立医院药房的改变已无可避免。2017年药品“零加成”在全国推开，要求医院按进价销售药品，取消原本10%-15%的加价空间。盈利瞬间缩水，首先影响药房人数，“退一个，招一个，决不扩编”。上述曲靖二级医院副院长向《财经》记者介绍。

进一步挤压药价，在抗风险能力强的地区推进更快。2018年12月，国家医保局选取11个城市开展药品带量采购试点，医保局直接出面组织医院以量换价，俗称“4+7”。昆明是试点，到明年曲靖也难避免。带量采购将在2020年推向全国。

作为曾经一度占医院收入大半江山的医院药房，如今要突破的问题就是，做不了赚钱大户，还要在医院中体现新价值，否则将被边缘化。医院在慢慢“失血”于药房时，该如何调整前進的步伐。

不可失败的任务

对医保局和患者，“4+7”是以更多的采购量换取更低的价格。而对医院，则意味着换药，大规模的换药。

首批“4+7”，选取了25个品种，每个品种的采购量是医院上一年度用药总量的50%-70%，也就是中标企业为11个城市的公立医院供货，每一个省份由一家企业中标。

以往医院采购，通常同一品种选择一款原研药、一款仿制药，加之不同剂型，会选择同时采购3家-4家企业产品。可“4+7”的25个品种，仅有两家原研药企中标，其余中标企业均为国内仿制药企。

如抗凝药物氯吡格雷，此前只有三家生产，原研药企赛诺菲、仿制药企信立泰和乐普医疗，信立泰在2018年首次以46%的市场份额超越赛诺菲的45.2%。可信立泰在“4+7”集采中独家中标，试点地区70%的氯吡格雷都由信立泰供应。

激烈的竞争瞬息改变市场格局。2019年6月，石药集团欧意药业有限公司的氯吡格雷获批上市，随后在“4+7”招标采购中，以最低价拔得头筹，信立泰反成为出局者。

“4+7”能迫使医院接受必须按量采购中标药品，不仅因为主导者医保是支付方，且国家医保局还给医院一个总额预付结余款的甜头，即医保将采购结余省下来的多余款项留给医院。以北京市为例，医保机构通常提前三个月拨付给医院总额预付款，后续产生的费用也可随时报销，而25个试点品种又单独预付部分金额。

因而，完成采购量的医院，也不觉得任务艰巨。难在“4+7”集采戳中了药房的三大价值——保障用药安全、参与临床处方以及直接为患者用药提供服务，这是逼迫公立医院药房转型的核心。

用药安全是第一关。这些医院要确保完成合同约定的采购量，需要把之前用的其他品种换成相应的25个集采品种，这必须通过医院药品委员会的讨论，并对用药不良反应事件做好应急方案。

首都医科大学附属北京天坛医院（下称“天坛医院”）药学部主任赵志刚教授对《财经》记者分析，在这轮“换药”中，医院药学部首先是监控药品不良反应事件，其次是监控各科室处方数量。

北京市的“4+7”品种3月初全面启用至今，换药的第一道安全关已经基本稳定。“最初，不仅仅是医院内部，监管部门都非常紧张，药品不良反应数据要求每日上报。确实也出现过换药后的不良反应事件，但是极少数。实施近半年以来，监控数据上报周期已经逐步调整到每周，现在是每月报告一次。”一位北京三甲医院的主任药师向《财经》记者介绍。

第二关是改变医生处方。医院未完成约定的采购量，会影响医保对医院的支付结算。因而医院也会督促医生尽可能使用“4+7”集采的药品品种，既然医院能保证用量，药企就不必通过给医生回扣而获取更多的销量。

和国家医保局行动之前的预测不同，这一举措并没有引发医生群体明显的不满和抵触，“4+7”品种的医生处方推进顺利。

北京大学人民医院药剂科主任封宇飞对《财经》记者分析，一方面，都清楚这是专项任务，必须完成;另一方面，“4+7”采购品种全部通过仿制药一致性评价，能达到原研药的效果是最低门槛，医生对药品质量较为放心，与患者沟通换药方案更是经验丰富。

实际上，药品一致性评价也是非公立医院考虑参与带量采购最主要的原因。虽然民营医院并没有被划入“4+7”集采，但是一些民营医院也愿意和中标企业单独签订采购合同。

如民营医院和睦家，大部分收费为套餐制，药品开销是其成本。北京和睦家医疗总药师张海莲对《财经》记者介绍，未来，在能够保证药品质量的情况下，选择相对便宜的高品质仿制药是考量的方案之一。而且随着“4+7”集采的推广，部分原研药品或许会减少供货量，那么为了保证药品供给，为将来的采购方案调整也要提前考虑。

为了能够顺利完成采购指标，各公立医院也推出了一些“技术”性辅助。如在医院的处方系统中，“4+7”品种被置顶，医生打开电脑开药时，这些品种排在第一位，既便利，也是提醒。

不同医院，完成任务的思路不同。对于用药量大的三甲医院来说，完成任务量并不需要“特别注意”，而规模较小的医院则采取先集中完成“4+7”指标，再放开其他药品的使用，或者按照年度用量逐月下发指标至各科室。

药房需要监控院内处方数据，对进度有偏差的品种，及时与相关科室和院内主管部门沟通做调整。

意外总会发生。“25个品种中涉及一款精神类治疗药物，有的医院精神科本就患者少，结果今年医院因为自身调整还关闭了这一科室。那么指标任务就被调配给其他医院，当然这个数量影响非常小。”上述主任药师说。对于一些特殊用药情况，由医政主管部门协调所属医院间进行指标调整。

第三关，医生处方能否顺利推进，还要看患者的接受度。为此，医院做了很多工作，除了在医院的滚动电子屏、宣传栏介绍“4+7”集采，医院还研究让老百姓听得懂的语言，赵志刚说，“以量换价对患者可能不容易懂，可我们一说药品‘拼多多，连老年人都懂了。”

药房的价值在服务

药房是中国医院的双刃剑，多轮医改都屡屡在此受挫。

在公立医院收入中，药占比一直超过三分之一。2014年公立医院总收入中，药房贡献达 37.9%。当医院的主要收入依赖卖药时，就会导致过度用药。这也是中国医改之困。

作为利润大户，“早期药房进新人相对容易，药房人员的薪资、奖金水平处于医院中上游”。赵志刚说，从上世纪90年代起，对毕业生来说医院药房的吸引力更大。

公立医院的收入来源主要是两块，一是财政拨款，一是卖药。为改掉靠卖药养医的积弊，提出了医药分家，卫生主管部门先后推出的手段是药房托管和药品“零加成”。

药房托管，是公立医院药房托给第三方管理，解除医院和药品销售直接挂钩。各地争先效仿这一模式。2008年，云南省卫生厅先后确定了省第二人民医院、曲靖市第二人民医院、普洱市中医医院等4家医疗机构开展药房托管试点工作。随后，当地更多医院加入其中。

上述曲靖这家二级医院的药房托管也是受此轮地方调整影响。一做十年，合作方是省内一家规模较大的药品商业公司，双方经历过一个磨合期。

“主要是药品选择，关系到救命的药当然马虎不得，一线药品一样都不能少，但是对一些辅助用药或者对非关键用药，就给托管企业较大的空间，总要给人家留利润，即使医生有些微词，医院管理层也会平衡。”上述曲靖二级医院副院长坦言，十年时间，和托管方的供药合作已经顺当稳定。

然而，多地调研显示，药房托管并没有使医院与药房真正脱钩，仅是给以药养医换了个“马甲”，即在公开账目上不能给医务人员的回扣，就通过托管方或者其他暗地的账目进行。

最终，一纸禁令让药房托管无疾而终。2018年11月26日，国家卫健委发布一个公告，明确公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房。

这一意见并没有立即被各地采纳，原因之一就在于公立医院收入骤减难以弥补。

减少公立医院的药房收入，就需要增加地方政府财政补贴。可很多地方财政经费紧张，对医院补贴有限，因此就默许辖区内继续沿用原有模式，如上述曲靖二级医院，至2019年还用药房托管模式。

一招不成，卫生主管部门又推出药品“零加成”，即医院在采购价上会加10%-15%的价销售，这一加成被直接取消，导致医院不仅减少收入，所有药品销售服务都成为成本负担。这才使医院遍野哀嚎。

药房收入起了大变化，从医保费用的变化可窥见一斑。以北京2018年为例，药品采购金额累计624亿元，相比往年节省药品费用55.1亿元，仅药品阳光采购一项措施就使得药价整体下降8.8%。

为了弥补医院收入，北京调整了医事服务费。如2018年，普通床位费从28元调整为50元，二级护理从7元调整为26元，阑尾切除术从234元调整为560元，针灸从4元调整为26元。

这一轮调整，对医院的补偿能力各方说法不一。一位市级医保局工作人员向《财经》记者介绍，对于相关费用的调整，医保是测算过的，基本可以弥补医院的药品收入损失部分。

然而，一位三甲医院医务人员则不认可，因为测算是按照没有患者流失进行的，自从提高医事服务费后，门诊购药患者明显减少。

北京市卫健委公开数据显示，医院收入综合补偿率能达到80%的，只有北京、上海、浙江等六省市，这意味着更多地区的医院面临入不敷出的险情。

医院药房更尴尬：药师们提供的服务，没有明确的收费项目，于是轻飘飘地与诸多医事服务费调整错过。

靠卖药挣过大钱的药房，也许曾经不屑于这点服务费，如今想要争取这笔费用却是太难了。赵志刚近年来一直在为收取药事服务费发声奔走。以前公立医院药品加价的10%-15%，“账是记在药房，但钱是医院的，收入是大家分配的。现在药房不能挣钱了，表面上没人说什么，可就好比家里所有孩子都能挣钱，只有药房这一个孩子不能，大家心里的变化可想而知”。

现在，虽不说降薪，但各医院的薪资、奖金上调，药房的幅度都是最小，有的甚至没有。虽不说裁员，但药房想要招个人已不容易。

赵志刚称，上世纪90年代初天坛医院的药师队伍就有100多人，而在门诊、住院人数成倍增长的今天，药师队伍基本没有变化，在药品“零加成”初期还一度减少过。

打铁还要自身硬

在这场转型中，药房与药师迷失在寻找定位中，这不仅来自于收费模式的转化，更在于服务能力的局限。

在博弈中，药房药师中水平高的转去药企做研发，缺乏专业能力的转而去做医药代表。这是一条不会逆流的人才流动，决心离开医院的人看清了医院药房收入的劣势，而医院也只招应届毕业生，不会选择企业的人。

在过去20年的发展中，医院药房的软硬件变化巨大。封宇飞记忆中的药房是老式的木制药架，赵志刚经历过那个打着算盘记账的日子。

如今的医院药房对这一代人来说，就是科幻电影中的未来世界。全套的电子信息系统，新上的药品包装机，人工智能自动摆药、发药，每一盒药品上的全程追溯二维码。虽然双手和精力从一些琐事中被解放，但很多药师不得不从头学习这些新玩意。

多位药房主任都表示忧虑，现在药学院的学生以培养药物研发能力为主，这与医疗机构的临床需要是脱节的。当科学代替越来越多的“非智能”工作，真正体现药师价值的临床药师，则奇货可居。

天坛医院的每一个临床药师平均负责100张床位，工作内容包括这100张床位每日的查房，医嘱审核、出院患者用药指导等。

赵志刚进入医院时，绝大部分药师为大专和中专学历，本科以上不过才七八个。现在的药师队伍60%-70%为本科以上学历，博士、硕士有20多个。

然而，这远远不够。2017年数据显示，全国执业药师注册人数约35万人，在社会药房和医疗机构中注册的执业药师约31万名，平均每万人口才2.3人。而美国每1500人中就有一名药剂师，日本每820人就有一名药剂师。

目前各大医院逐步开展药学门诊，如针对老年人、慢性病用药的抗凝药物门诊、疼痛关节用药门诊、妊娠用药門诊，以及医药联合门诊，这些真正能发挥药师服务价值的科室迫切需要高水平的药师。

封宇飞直言，“大型综合三甲医院患者多，药师数量太少，不可能有时间为患者提供充分、详细的药事服务，那么体现药师工作价值的收费依据究竟在哪？”

两难之境是，想要促进药师队伍的发展需要激励机制，但想要患者付费就要足够的高质量服务支撑。如果简单增添一项药事服务费，患者也一时难以接受。

“4+7”带量采购没有直戳药房，但医保局作为超级买方撬动医院收入架构，使药房革新的种子已经埋下。

收取药事服务费的机会在于，目前医保给医院的总额预付制，仍是粗糙的一锤子买卖，即不论医院提供多少服务，总额预付就是一笔固定的金额。一位知情人士向《财经》记者透露，围绕如何进行更为科学、精细化的医疗服务战略购买，正是国家医保局在考虑的方向。

简而言之，医院提供的医疗服务不再吃“大锅饭”，药师能否提供有价值的服务，获得支付方——医保和患者的认可，这或许是一次机会。药师们能否重回“荣耀”？