内科教学中以多种方式结合培养医学生临床思维能力的探索

830000新疆医科大学第四临床医学院，新疆乌鲁木齐

临床思维能力是医生对错综复杂的临床症状进行思考，并作出相应检查、诊断和治疗等方面的能力，临床思维能力培养是医学生临床素质教育的核心[1]。在内科教学中，我们以多种方式结合进行培养，取得较好教学效果，现报告如下。

资料与方法

2018年收集实习的规培研究生80名，随机分成两组各40名。A组男23名，女17名，年龄18～22岁，平均(19.3±0.7)岁。B组男24名，女16名，年龄17～22岁，平均(19.4±0.8)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

方法：A组采取以多种方式结合培养的方式进行教学，具体方法：①启发式教学法讲授理论知识，即在内科教学中，从启发、培养学生思维能力出发，抓住病因，重点强调疾病发病机制，图文并茂显示病理变化以及与临床内在联系[2]，调动学生求知欲和积极探索精神，引导学生做出正确诊断和治疗原则及治疗方案，然后教师再进行点评，而不是直接将诊断结果、治疗方案告诉学生。以糖尿病为例，在教学中，首先让学生掌握糖尿病的发病机制，让学生明白糖尿病是由于胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足导致糖尿病，是其病发的主要原因，在治疗方面要结合一些病例，引申糖尿病的并发症，如糖尿病对周围血管的影响、对眼睛的影响等，然后阐述治疗措施、远期疗效、预防措施和注意事项等，让学生产生兴趣。②培训学生的问诊能力：通过理论课的学习，让学生打牢理论基础，在见习过程中，要锻炼学生问诊能力，有的学生分不出重点，抓不住问诊要害，针对这些情况，教师应针对学生缺乏临床实践经验及应变能力进行指导和鼓励，让学生多练习、多总结[3]。在见习过程中尽量选择比较典型的病例，若没有典型病例，带教老师先模拟患者教学，然后再接触不典型患者，让学生懂得疾病的动态性、个体性等。③一对一的实习指导：在实习过程中，学生对临床工作产生新鲜感和好奇感，但是有的学生理论基础知识掌握不牢固，带教老师要因材施教，进行一对一见习指导，让学生理论结合实际，对典型病例进行分析讨论，严密观察患者病情变化，及时进行启发和暗示学生，以提高学生洞察力和解决问题的能力。④提高学生病历书写能力：在带教老师的带领下，对患者进行体格检查，然后由学生书写病程记录，带教老师及时进行修改，对不足的地方进行引导，提高其病历书写能力。⑤鼓励学生参与教学查房和病例讨论：教学查房由见习医生对患者进行问诊、描述重点体格检查结果、病史等，然后带教老师进行总结和分析，对治疗方案以及方案的更替等进行介绍。B组学生进行常规的理论教学和常规见习带教。

观察指标：对两组考试成绩(授课参与成绩、技术操作成绩、理论基础知识考试成绩)及学习能力(学习动机、探究学习水平、团队合作学习能力、自主学习能力、实际操作水平、临床思维能力)情况进行比较。考试成绩中授课参与成绩、技术操作成绩、理论基础知识考试成绩分数分别为20分、40分、40分，总分100分。

统计学方法：数据应用统计学软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组学生授课参与成绩、技术操作成绩、理论基础知识考试成绩比较：A组学生在授课参与成绩、技术操作成绩、理论基础知识考试成绩和总成绩方面明显高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

两组学生学习动机、探究学习水平、团队合作学习能力、自主学习能力、实际操作水平、临床思维能力比较：A组学生在学习动机、探究学习水平、团队合作学习能力、自主学习能力、实际操作水平、临床思维能力方面明显高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组学生各项考试成绩比较(±s，分)

表1 两组学生各项考试成绩比较(±s，分)

组别 n 授课参与成绩 技术操作成绩 理论基础知识考试成绩 总成绩A组 40 17.9±1.1 37.1±2.2 36.9±2.1 95.9±1.8 B组 40 12.2±0.8 30.4±2.4 30.2±2.1 75.2±2.2

表2 两组学生学习能力比较(±s，分)

表2 两组学生学习能力比较(±s，分)

组别 n 学生学习动机 探究学习水平 团队合作学习能力 自主学习能力 实际操作水平 临床思维能力A组 40 97.2±1.3 95.1±2.2 96.8±1.9 96.9±1.9 96.8±2.1 97.4±1.4 B组 40 76.9±5.1 79.7±4.1 77.4±3.8 79.4±5.6 76.2±4.7 78.7±4.8

讨 论

临床能力是临床医生运用自己的专业知识和实践经验，对大量资料按照逻辑思维规律和方法，辨证分析、诊治疾病的能力，临床医学生从课堂理论学习到医院见习，面对错综复杂、千变万化的病情[4]，树立正确的临床思维方法显得十分重要。因此对临床医学生的教学，首先要以培养其思维能力为切入点，加大教学改革力度，积极探索适合医学生教学的新方法，我们在实施的过程中，首先改革教学模式，改变以教师为主导的教学方法，让学生为主体，充分调动学生的学习积极性，激发学生的学习热情，引导学生抓住重点，学会分析问题、解决问题，充分运用理论知识，掌握基本操作技能，将理论与实践密切结合起来，达到较好的学习效果。

本研究结果显示，A组学生在授课参与成绩、技术操作成绩、理论基础知识考试成绩和总成绩方面明显高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。A组学生学习动机、探究学习水平、团队合作学习能力、自主学习能力、实际操作水平、临床思维能力方面明显高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。由此可见，采用启发式教学法讲授理论知识、培训学生问诊能力、一对一实习指导、提高学生病历书写能力、鼓励学生参与教学查房和病历讨论相结合的方法进行带教，可以明显提高医学生的临床思维能力及学习效果，值得在教学中推广。