股骨近端防旋髓内钉治疗老年性股骨粗隆间骨折的临床疗效分析

435100大冶市人民医院骨科，湖北大治

股骨粗隆间骨折常见于伴有骨质疏松的老年患者，且随着年龄增长，发病率越高。笔者采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折，分析临床疗效如下。

资料与方法

2014年1月-2017年1月收治股骨粗隆间骨折老年患者53例，男21例，女32例，年龄63～96岁，平均75.5岁；按Evans-Jensen分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型15例，Ⅲ型21例，Ⅳ型6例。

方法：①术前：患者入院后完善相关检查，包括髋部CT以了解股骨粗隆间骨折块移位情况，伴有内科疾病患者请相关科室会诊。所有患者在入院后2～6 d接受手术。②术中：患者采用硬膜外麻醉或全麻，取仰卧位，在骨科牵引床上将患肢置于内收内旋位持续牵引，透视下闭合复位，无需追求解剖复位。消毒铺巾，在大粗隆顶端上方约2～3 cm处作3 cm纵向切口，钝性分离到股骨大粗隆顶点并手指触及，进钉点为大粗隆顶点稍偏前偏内，插入导针后，股骨近端扩髓，徒手插入相同型号PFNA主钉，调整前倾角后向股骨颈内置入导针，导针正侧位分别位于股骨颈中下1/3及股骨颈正中，导针尖端距股骨头软骨面下方0.5～1.0 cm，置入长度合适的螺旋刀片，安装远端锁钉及尾帽，冲洗缝合伤口。③术后：术后常规应用抗生素2 d。待患者麻醉苏醒后，嘱患者家属及患者主被动活动患肢，健侧肢体可随意活动。术后第2天复查X线片，是否可以下床锻炼主要根据患者身体情况而定，如健侧肢体能独立站立，术后2～3 d患肢零负重在助行器下可下床活动，而健侧肢体无法独立站立，建议在床上进行翻身、坐起(床边)、双下肢踩墙等功能锻炼。

图1 股骨粗隆间骨折

图2 PFNA内固定术后第2天

图3 PFNA内固定术后3个月

结 果

51例患者获得随访，1例患者术后随访3个月死亡，死亡原因不详。50例随访12～36个月，平均15.6个月；其中47例Ⅰ期骨性愈合，愈合时间3～5个月，平均3.5个月；3例螺钉切割并骨折不愈合，其中2例行股骨头置换翻修术，1例放弃治疗。按Harris评分，优38例，良7例，差5例，优良率为90%。

典型病例

患者，女，78岁。摔倒后股骨粗隆间骨折，示Evans-Jensen分型：Ⅱ型(图1)，闭合复位后PFNA内固定术，术后第2天骨折复位良好(图2)，3个月骨折端无移位并骨折愈合(图3)。

讨 论

老年股骨粗隆间骨折手术治疗的必要性：股骨粗隆间骨折是老年人常见的低能量骨折，平均年龄在70岁以上，发病率高，占髋部骨折的50%[1]。传统的保守治疗是长期卧床并股骨髁上或胫骨结节牵引8～12周，因老年人身体状况差及抵抗力弱、多伴有复杂的内科疾病，长期卧床后可引起多种并发症，如褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢及肺静脉血栓及心肺功能衰竭等，死亡率达20%[2]。同时，长期卧床患者的护理也给家庭带来沉重负担。为了减轻患者伤后痛苦及提高骨折后生存质量。目前许多专家认为，如患者无明显手术禁忌证，手术治疗是老年股骨粗隆间骨折的首选治疗方法，而手术优先选择PFNA内固定术[3-4]。

老年性股骨粗隆间骨折手术方法的选择：①髓内固定：PFNA作为髓内固定的代表较DHS、锁定钢板有着明显的优势[5]。从生物力学上，PFNA作为髓内固定，其力臂、力矩及应力遮挡均较髓外固定小，可减少螺钉应力弯曲，更加符合股骨粗隆间骨折术后生物力学要求[6]。设计方面，PFNA主钉及螺旋刀片有其特殊设计作用，主钉有6°外翻角的设计，符合股骨近端解剖结构，方便小切口主钉置入股骨髓腔内[7]，减少了手术创伤。螺旋刀片宽大的表面积和逐渐增大的内芯直径，可确保最大程度的骨质接触填压，提高刀片的把持力。螺旋刀片通过直接打入，压缩其周围的松质骨，减少股骨颈内骨量的丢失[8]，并通过自动锁定加压，防止股骨头的旋转，增强了抗旋转及抗切出力，力学效果明显优于锁定钢板[9]。从手术方式看，股骨粗隆间骨折在牵引复位床上闭合复位，只需要股骨颈干角及前倾角恢复，无需解剖复位。可行小切口，无需过多剥离软组织，是一种微创手术，是目前治疗股骨粗隆间骨折较简便、稳定、安全的手术方法。PFNA手术技术也有其不足，虽然术中出血较DHS、锁定钢板及关节置换少，但不容忽视术后隐形出血量(髓内出血)[10]。而且手术中股骨粗隆间骨折块内外侧壁移位后的复位情况及螺旋刀片在股骨颈及股骨头内的位置，将直接影响患者术后的恢复[11]。本组随访患者中出现3例内固定物切割并骨折不愈合并发症，分析原因为内侧壁复位不良及螺旋刀片位置不佳，导致压应力直接作用于内固定物上，引起切割，需再次行内固定失败术后翻修。②关节置换：目前有争议的是股骨粗隆间骨折是PFNA内固定还是关节置换[12]，后者包括股骨头置换术和全髋关节置换术，假体有水泥型和生物型。关节置换优势是术后第2～3天便可负重行走，能使患者在短时间内恢复髋关节功能，避免长期卧床并发症及内固定失败后的二次翻修。但是关节置换手术时间较长、创伤较大、术中及术后出血较多。有研究显示[13]，PFNA内固定术和关节置换(包括股骨头及全髋关节置换)相比较，前者死亡率及并发症发生率明显低于后者，但术后早期负重时间前者晚于关节置换患者。Harris评分两者短期内(6个月内)差异无统计学意义，但随着时间的延长，Harris评分在PFNA术后中明显升高，而关节置换者却在下降。