髓内钉固定股骨转子间骨折术中体位与骨折复位的相关探讨

264200山东省威海市环翠区威海卫人民医院，山东威海

股骨转子间骨折常见于老年人，多因摔倒而引发骨折，非手术方案治疗此类骨折，一般需卧床2个月，容易引起各种并发症，如褥疮、泌尿系感染、肺部疾病等，影响预后[1]。近年来，髓内钉固定术在股骨转子间骨折治疗中得到广泛应用，疗效确切，而体位选择仍存在争议。为探讨髓内钉固定股骨转子间骨折术中体位与骨折复位的相关性，对收治的股骨转子间骨折患者进行研究，现报告如下。

资料与方法

2017年3月-2018年10月收治股骨转子间骨折患者74例，根据随机数表法分为两组各37例。对照组男22例，女15例，年龄56～78岁，平均(64.5±5.69)岁。研究组男21例，女16例，年龄52～79岁，平均(65.9±6.24)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

方法：两组病例均行髓内钉固定术治疗，入院后行影像学检查，检测生化指标，保证凝血功能及其他生化指标正常。术前常规消毒，硬膜外麻醉。①研究组取侧卧位，病变部位朝上，侧卧于手术床上，双手固定在平板上，头部与腋下空隙位置放一软垫，1名医护人员牵引患肢，另1名医护人员反方向对抗牵引近端腋窝，借助C型臂X线机，在透视条件下，观察患者具体情况，并进行相应内收、内旋，骨折完全复位后，大转子顶点上方3～5 cm内做纵形切口，体重偏重者纵切口适当延长(向头侧延长5～8 cm)，切开阔筋膜与臀中肌，通过C型臂X线机，应用自动牵开器，暴露术区，寻找针点，开口注入长度适宜的导针，根据C型臂X线机，确认导针位于髓腔内，另外插入螺旋刀片，基于解锁状态下击入，锁定导针，钻孔并置入远端交锁钉，随后拧入尾帽，切口逐层关闭。②对照组取仰卧位，利用C型臂X线机透视作用，确定骨折完全复位后，在大转子顶点上方3～5 cm位置做长6～9 cm纵切口，其余步骤与研究组相同。术后，两组患者均不留置引流管，预防血栓，术后7 d注射肝素钠400 U/d。术后1 d，指导患者开始进行指引性关节功能锻炼，随后根据病情好转情况，缓慢进行负重练习。

表1 两组患者各项手术指标情况比较(±s)

表1 两组患者各项手术指标情况比较(±s)

组别 手术时间(min) 术中出血量(mL) 切口长度(cm) 住院时间(d)对照组 80.17±6.83 45.89±9.74 7.41±1.31 16.32±4.01研究组 64.51±5.71 33.47±11.43 5.72±0.45 15.63±3.45 t 10.700 5.031 7.421 0.793 P 0.000 0.000 0.000 0.430

表2 两组骨折复位各指标情况比较(±s)

表2 两组骨折复位各指标情况比较(±s)

组别 开始负重时间(周) 骨折愈合时间(周) 骨折复位程度(°)对照组 3.47±1.21 15.31±5.93 134.95±8.91研究组 3.56±1.34 15.43±3.45 132.84±6.72 t 0.303 0.106 1.150 P 0.762 0.915 0.253

观察指标：①观察比较两组患者手术指标，包括手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间。②比较骨折复位情况，包括开始负重时间、骨折愈合时间以及骨折复位程度。③统计比较两组患者并发症发生情况。

统计学方法：采用SPSS 20.00统计学软件分析数据。计量资料(±s)表示，采用t检验；计数资料[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

表3 两组并发症发生情况比较(n)

结 果

两组手术指标比较：两组手术时间、术中出血量及切口长度比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

两组骨折复位各指标情况比较：两组患者骨折复位各指标情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

两组并发症情况比较：两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.579，P=0.446，P＞0.05)，见表3。

讨 论

股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位发生的骨折，多由直接性或者间接性外界暴力冲击所致，老年人发病率较高[2]。现目前，钉板固定、人工股骨头置换术、髓内钉固定是治疗股骨转子间骨折的主要方法，其中，人工股骨头置换术费用高，创伤大，加之老年人常伴有心脑血管疾病，降低机体耐受性，手术难度大，预后欠佳。因此临床多采取髓内钉固定术及钉板固定术治疗此类骨折。

髓内钉固定中，PFNA技术可快速缓解疼痛，术后早期进行功能锻炼，成为近年来临床学者研究的一大热点。常规PFNA技术，于牵引床上仰卧位状态下完成操作，但是，近年来随着人们对该技术研究的深入，对其体位选择有了新的认识[3]。本研究结果显示，两组患者骨折复位及并发症方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，而研究组手术时间、术中出血量及切口长度等手术指标情况显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。髓内钉固定术中，取仰卧位，受脂肪层阻挡作用影响，灯光不易到达手术区域，手术时间延长，同时由于患肢位置低，受过厚脂肪层阻挡，导针难以进入患肢髓腔，多次穿插可能损伤患肢内侧血管与神经。仰卧位状态下，为了准确寻找术区，延长手术切口，增大创伤，增加术中出血量。取侧卧位时，患肢髋部朝上，灯光容易进入到手术区域，有助于缩短手术时间。同时，基于重力作用下，减少患肢肌肉及脂肪对制定行针区域的阻挡作用，减少大转子新发骨折，且可根据髓内钉的撬拔，通过伸、屈等操作，配合骨折复位。总之，髓内钉固定股骨转子间骨折术中，应该综合分析患者实际情况，考虑骨折状态，选择合适体位，保证疗效。