静吸复合麻醉全凭静脉麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科手术患者血流动力学及认知功能的影响对比

408000重庆市涪陵中心医院，重庆

经研究统计，老年骨科手术患者容易在麻醉后出现认知功能障碍，主要表现为注意力、自知力、思维能力、定向能力、记忆力等中枢神经功能障碍，为了改善预后，还需合理选择麻醉方式[1-2]。在诸多麻醉方式中，全麻能够达到较为明显的镇静、镇痛作用，但风险性较大，容易对呼吸循环造成抑制作用。静吸复合麻醉虽具有操作简单、价格低廉等优势，但镇静镇痛效果不佳。相比而言，硬膜外麻醉利用价值更高，可维持较高的镇痛效果和肌肉松弛效果[3]。而为了探索有效的麻醉方案，对老年骨科手术患者运用不同麻醉方案，现报告如下。

资料与方法

2017年4月-2018年4月选择老年骨科手术患者150例，随机分为三组各50例。静吸组男28例，女22例，平均年龄(68.19±3.22)岁；骨折类型：股骨转子间骨折16例，股骨颈骨折25例，股骨粗隆间骨折9例。全麻组男29例，女21例，平均年龄(68.58±3.34)岁；骨折类型：股骨转子间骨折15例，股骨颈骨折24例，股骨粗隆间骨折11例。硬膜外组男27例，女23例，平均年龄(68.33±3.28)岁；骨折类型：股骨转子间骨折13例，股骨颈骨折25例，股骨粗隆间骨折12例。三组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

方法：三组患者均在入手术室时连接心电监护仪，并时刻监测血氧饱和度、舒张压、收缩压、心搏量、心率等血流动力学参数，同时在麻醉前30 min，静吸组、全麻组均静脉注射长托宁0.5 mg，麻醉诱导药为咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，并维持氧气量6 L/min，5 min后经口实施气管插管，并维持机械通气。静吸组采用静吸复合麻醉干预，吸入七氟烷0.5%～4.0%，持续输注丙泊酚3～4 mg/(kg·h)。全麻组采用全凭静脉麻醉干预，采用微量泵持续输注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)。硬膜外组给予硬膜外麻醉干预，在腰椎间隙(L1～2间隙)实施硬膜外麻醉，先注入2%利多卡因3 mL，3 min后观察有无局麻药中毒表现，然后注入2%利多卡因8 mL，以后每小时注入1%罗派卡因3 mL，术后配合罗哌卡因、舒芬太尼麻醉止痛。

观察指标：对比三组患者MMSE评分及停药时(T1)、术后3 h(T2)、术后12 h(T3)、术后24 h(T4)各时间段平均动脉压(MAP)、心率(HR)情况。MMSE评分采用简易精神状况检查量表进行评定[4]，主要评估患者当前认知功能，总分＜23分，即为存在认知功能障碍，分数越高，代表当前精神状态和认知功能越好。

统计学处理：数据运用SPSS 20.0软件处理；计量资料以(±s)表示，采用F检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

三组患者各时间段MAP、HR水平比较：硬膜外组各时间段MAP、HR指标水平稳定情况优于静吸组、全麻组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

三组患者麻醉前后MMSE评分比较：硬膜外组麻醉后24 h、48 h MMSE评分均高于静吸组和全麻组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

讨 论

随着年龄的增加，老年患者各脏器发生明显变化，呈退行性病变，其中最为明显的病变反应为中枢神经系统和心脑血管病变。由于老年患者心血管系统逐渐衰退，可在手术过程中发生较大血流动力学改变，严重时还可危及患者生命安全，增加手术风险性，诱发多种心脑血管疾病。此外，老年患者对外界刺激适应能力也有所降低，对药物麻醉敏感性增加，从而产生认知功能障碍，为了降低手术、麻醉风险性，还需选择一项合理、科学化的麻醉方案[5]。

在各类麻醉药物中，瑞芬太尼不受年龄、体重、性别的干扰，可控性较好，通过静脉输注方式，可减轻对机体肝脏功能影响性，且对呼吸功能抑制作用较轻，缩短了麻醉苏醒时间和拔管时间。丙泊酚具有镇痛镇静、降低机体应激反应等优势，且对患者心血管抑制功能较轻，但持续时间短。吸入七氟烷具有易控制、血流动力学稳定、给药方式方便等优势，上述药物通过静吸复合麻醉、全凭静脉麻醉方式虽可发挥一定作用性，但仍存在不足之处，且可影响血流动力学，因此均不可作为首选方式。而硬膜外麻醉可减轻机体不适感，减少麻醉药剂量，改善机体循环系统功能和呼吸循环系统，利于循环系统代偿，获取明显镇静、镇痛作用，用于老年骨科患者中，可改变突触可塑性，减轻对血流动力学及中枢神经的影响。

表1 三组患者各时间段MAP、HR水平比较(±s)

表1 三组患者各时间段MAP、HR水平比较(±s)

HR(次/min)T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4静吸组 50 61.49±5.12 65.74±7.85 70.55±10.22 72.18±10.28 88.15±10.27 105.62±15.34 110.55±25.17 108.52±24.16全麻组 50 61.15±5.22 64.51±7.23 67.18±10.53 68.56±10.52 88.29±10.31 98.18±13.22 94.52±14.31 93.54±15.78硬膜外组 50 61.11±5.18 62.15±5.17 65.22±5.17 64.53±10.89 88.56±10.52 95.22±12.44 90.45±10.15 92.53±15.37 F 0.456 1.582 5.444 4.981 3.124 1.217 2.984 3.025 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 n MAP(mmHg)

认知功能是人脑特殊生理功能，包括自制能力、辨别能力、注意力、定向能力、思维能力、感知能力等，主要是指人脑对事物性能、关系、发展、构成及基本规律的把握能力，由于老年患者耐受性差、抵抗力差，可引发中枢神经系统障碍或改变，且对麻醉药物敏感性较高，容易增加手术、麻醉风险性。本研究结果显示，硬膜外组时间段MAP、HR指标改善情况、MMSE评分优于静吸组和全麻组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明，硬膜外麻醉效果更为显著，能够减轻患者术后认知功能障碍现象，缩短患者意识恢复时间，减轻对呼吸频率抑制性，发挥明显镇痛、镇静效果。

总之，三种麻醉方式均具有显著效果，但对于老年骨科手术患者，运用硬膜外麻醉更可发挥镇静、镇痛效果，维持术中血流动力学，减轻认知功能损伤性。

表2 三组患者麻醉前后MMSE评分比较(±s，分)

表2 三组患者麻醉前后MMSE评分比较(±s，分)

组别 n 麻醉前 麻醉后24 h 麻醉后48 h静吸组 50 29.81±2.19 24.19±1.87 27.05±1.37全麻组 50 29.41±2.44 25.13±1.75 27.19±1.25硬膜外组 50 29.74±2.35 26.38±2.17 28.95±1.84 F 0.326 5 1.745 8 2.536 9 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05