停经时间、血β-HCG水平及包块大小对药物治疗异位妊娠疗效的影响

董先梅，王 琼，郑文东

(陕西省汉中市南郑区人民医院妇产科，陕西 汉中 723100)

宫外孕又称为异位妊娠，是妇产科临床常见的急腹症，是孕产妇死亡的主要原因之一。诱发宫外孕的原因包括盆腔炎、药流史、人流史等。主要是由于输卵管管腔及其周围存在炎症、受精卵游走等原因导致[1]。宫外孕患者在临床中多伴有停经、休克、阴道出血以及晕厥等多种表现[2]。临床针对宫外孕应及早发现、及早确诊以及尽早给予治疗措施，从而挽救患者生命。治疗可分为药物治疗及手术治疗两种形式。随着β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)放射免疫测定敏感性的提高，高分辨率阴道B超的广泛应用，使大多数宫外孕患者早期诊断率明显提高，从而为采用保守疗法治疗宫外孕创造了有利条件，尤其适用于需要保留生育功能的年轻患者。现对汉中市南郑区人民医院2010年1月1日至2018年12月31日收住院病人中宫外孕保守治疗60例进行分析，探讨相关因素对保守治疗成功与否的影响。

1资料与方法

对2010年1月1日至2018年12月31日9年期间收住院宫外孕病人没有手术指征的先采取米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗，对保守治疗疗效与停经天数、包块大小及血β-HCG高低的关系进行分析探讨。所有研究对象均知情同意自愿参与研究。

1.1诊断及治疗标准

按照《妇产科学》第7版的诊疗标准执行。有手术指征者急诊手术，暂无手术指征者(未破裂、未流产、腹盆腔无出血或少许出血、生命体征稳定)先行保守治疗。治疗前对患者进行血液β-HCG检查和超声检查，确定患者肝肾功能和血常规正常。治疗方法：米非司酮25mg.bid×3d，甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50mg/m2，肌肉注射，保守治疗失败者改手术治疗。

保守治疗疗效标准参考《妇产科学》第7版。①痊愈 患者生命体征稳定，腹痛消失，阴道流血停止，治疗两周后血清β-HCG下降到正常水平，经超声检查宫腔外包块消失；②无效 血清β-HCG水平升高，附件包块没有缩小或者增大，患者自诉症状没有得到缓解或者有所加重，腹腔内出血症状没有消失。

1.2停经时间、血β-HCG水平及包块大小定义

①停经时间 停经时间长短指住院后药物治疗时距末次月经天数，本研究划分为≤60天和>60天(不超过100天)进行分析；②血β-HCG水平 按住院时检测，分≤3 000 IU/L和>3 000 IU/L两段进行分析；③包块大小 住院时彩超测量的附件包块直径大小，分≤3cm和>3cm两段进行分析。

1.3统计学方法

2结果

2.1一般情况

研究期间，住院病人共15 242例，其中宫外孕200例，占住院病人的1.31%。年龄最小18岁，最大45岁，平均(28.00±1.26)岁，其中18～20岁5人，～ ≤25岁37人，～ ≤30岁34人，～ ≤35岁46人，～ ≤40岁51人，～ ≤45岁27人。经产妇139例，占69.50%，初产妇61例，占30.50%。直接手术138例，转上级医院2例。宫外孕保守治疗60例，其中治疗痊愈44例，无效改手术治疗16例。

2.2保守治疗宫外孕60例患者一般资料比较

60例宫外孕患者保守治疗痊愈与无效病例在患者年龄、产次及职业分布中差异没有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 60例宫外孕保守治疗患者年龄、产次、职业比较

2.3保守治疗宫外孕成败与停经天数、血β-HCG水平及包块大小的关系

保守治疗的60例中，痊愈44例，占73.33%，无效改行手术治疗16例，占26.67%。保守治疗痊愈者中，孕周≤60天、β-HCG水平≤3 000IU/L、包块≤3cm分别占68.34%、71.67%、70.00%；保守治疗无效者中，孕周≤60天、β-HCG水平≤3 000IU/L、包块≤3cm分别占20.00%、18.33%、13.34%。χ2检验结果显示，保守治疗成功者中，β-HCG水平≤3 000IU/L、包块≤3cm的成功率较高(χ2=10.947，17.455，均P<0.01)。孕周≤60天者成功率偏高，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 60例宫外孕保守治疗成败的相关因素分析[n(%)]

3讨论

3.1宫外孕发生情况

本组资料显示，宫外孕占妇产科住院病人的1.31%，比《妇产科学》第9版2%～3%的发生率低。发生年龄最多在30～40岁组，占45.50%，其次是20～30岁占35.50%，经产妇多于初产妇，临床治疗中发现，妇科炎症是造成宫外孕的主要因素，包括盆腔炎、附件炎、输卵管炎等均会不同程度增加宫外孕的发病比例。经产妇随年龄增加，妇科炎症也增多，导致输卵管阻塞，孕卵无法回到子宫着床，在其宫外着床并发育。有宫外孕史的患者，反复发作的概率较高，造成这一现象的原因一般为首次宫外孕采用保守治疗模式，患者输卵管中孕囊未完全清除，使输卵管出现粘连现象，进而造成患者再次异位妊娠[3]。

3.2药物保守治疗的应用意义

随着医疗技术进步，阴道彩超以及血β-HCG监测被越来越广泛应用于临床检查诊断中，宫外孕早期诊断准确率已经达到较高水平，可在妊娠包块破裂前有效检出异位妊娠情况，从而为未破裂的宫外孕患者建立保守治疗条件[4]。药物保守治疗宫外孕方法简单，而且对身体损伤小，同时有效避免开腹手术治疗宫外孕所带来的创伤以及术后并发症[5]。甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂之一，可以有效促进妊娠胚胎发育停止以及完全萎缩死亡，杀胚速度快，治疗效果明显，可极大的降低患者再次妊娠流产几率以及胎儿畸形率。米非司酮具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用，能够竞争孕酮受体和拮抗孕酮活性，以阻断孕酮，杀死胚胎，最终终止胚胎发育。甲氨蝶呤和米非司酮作为宫外孕保守治疗的药物，可减轻对患者体重指数的影响，明显降低血浆D-二聚体水平和β-HCG水平，且引起的不良反应较轻[6]。该治疗方法简便安全，临床疗效较高，不会造成患者的明显损伤。而相反的，手术治疗风险较大，给患者造成的创面较大，术后恢复时间比较长[7]。

3.3停经天数、血β-HCG水平及包块大小对保守治疗宫外孕效果的影响

保守治疗一般多采用米非司酮联合甲氨蝶呤进行治疗，甲氨蝶呤既可以采用肌内注射全身给药的方式，也可以针对患者孕囊实施注射。高丽萍等[8]的研究显示，甲氨蝶呤单次注射方式比5天注射模式更为方便，能够有效对患者治疗情况加以检测，疗效较好。另外，在使用甲氨蝶呤治疗宫外孕过程中，应加强对患者各项指标的检查，包括血β-HCG检测及超声检测，确保治疗效果。

本资料显示米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗宫外孕60例中，痊愈44例，占73.33%，失败改行手术治疗16例，占26.67%。与文献报告甲氨蝶呤联合米非司酮等保守治疗宫外孕效果良好，但有10%～30%的患者转为手术治疗的疗效相一致[9]。提示要加强对孕产妇宣教，停经后及时检查，明确宫内或宫外怀孕，医院相关科室要不断提高临床检测技术，尽早确诊，力争在血β-HCG水平小于3 000IU/L、包块小于3cm以前确诊并及时治疗，以避免破裂或流产后出血过多，危害孕妇生命及健康。曾遇一例未明确妊娠部位，仅血β-HCG升高，动态观察直至B超明确宫外孕后才行米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗，最后还是失败改行手术治疗。这可能与患者对药物的个体差异、肌肉注射没有宫颈和孕囊穿刺局部注射药物浓度高、效果好有关，李红静等[10]报道对早期不明位置的妊娠，联合检测血清β-HCG、孕酮水平及子宫内膜厚度值可及早诊断出不明位置妊娠的早期宫外孕患者，对可疑的宫外孕患者应及早确诊、及时处理。另外，须改进用药途径及个体化用药方式以提高疗效，并进一步临床研究探讨影响疗效的多种因素，从而不断提高保守治疗的痊愈率，减少手术率，提高妇女生活质量。