经阴道病灶清除术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效

2019-12-06李爱明王明全范淑静谢彩霞

中国妇幼健康研究 2019年11期

李爱明，王明全，白雪，范淑静，谢彩霞

(1.延安市人民医院妇产科临床教研室，陕西延安 716000；2.延安大学附属医院介入科，陕西延安 716000)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种特殊类型的异位妊娠，指的是胚胎植入在子宫下段前壁的前次剖宫产瘢痕部位[1-3]。随着剖宫产率的增加，近年来CSP发病率也不断增加[3]。目前公认的观点是CSP在确诊后应立即终止妊娠，以避免发生难以控制的大出血、子宫破裂、子宫切除，甚至危及患者生命等恶性风险。本资料采用经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术(transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery，TCSPDS)治疗CSP取得良好的效果，现报告如下。

1材料与方法

1.1研究对象

回顾性分析延安市人民医院2010年2月至2017年2月收治的CSP患者42例，其中26例采用子宫动脉栓塞(uterine artery embolization，UAE)联合刮宫术治疗(UAE组)，年龄(31.4±4.7)岁，16例采用经TCSPDS术治疗(TCSPDS组)，年龄(31.4±4.7)岁。纳入标准[3]：①采用经阴道超声检查，明确诊断为CSP的患者，a.宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；b.妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位)，部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；c.子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；d.彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。②UAE联合MTX药物局部注射、刮宫术、清宫术及TCSPDS治疗的患者。排除标准：①采用开腹瘢痕病变清除及瘢痕修复的患者；②采用腹腔镜瘢痕病变清除及瘢痕修复的患者。回顾性收集病历资料，每例患者均在术前签订知情同意书。

1.2手术方法

①麻醉：腰麻或联合硬膜外麻醉；②体位：膀胱截石位，留置导尿并打好水囊；③暴露手术野：阴道拉钩暴露阴道、宫颈、宫颈钳钳夹宫颈上唇，并向下拉暴露阴道前穹隆，于宫颈阴道间隙局部浸润注射1∶1 200肾上腺素生理盐水，水压分离膀胱宫颈间隙；④切开阴道壁或腹膜：膀胱横沟上0.5cm处横行切开阴道壁全层，分离膀胱子宫间隙，显露膀胱返折腹膜，打开腹膜(瘢痕切口位置低时可不打开腹膜)；⑤显露切开病灶：置入阴道拉钩，可见子宫峡部局部隆起，菲薄，甚至浆膜层表面呈紫蓝色，有时见怒张血管，电刀切开病灶下缘子宫肌壁，横行或纵行切开病灶最突出处，可见妊娠组织伴血块突出，常可见绒毛组织涌出，见图1；⑥清理妊娠物：组织钳钳夹切口边缘止血，小卵圆钳夹出切口内妊娠组织，吸管全面清理宫腔；⑦整形恢复解剖：修剪病灶处瘢痕组织剪出新鲜创面，0.2%甲硝唑冲洗病灶局部，以1-0薇乔线全层连续缝合切口纵切横缝或横切纵缝，2-0薇乔线连续缝合阴道壁或腹膜；⑧术毕：留置尿管，24小时取出。

注：A牵拉宫颈，暴露术野；B切开阴道壁，分离膀胱-阴道间隙；C暴露病灶；D分离瘢痕与病灶；E完整清除病灶；F修复瘢痕，闭合切口。

图1经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术过程

Fig.1 Surgical Procedure of Scar Pregnancy Focus Removal in Transvaginal Cesarean Section

1.3观察指标

观察两组患者的手术成功率、术中出血时间、手术时间、住院时间、围手术期并发症。围手术期并发症主要包括术中难以控制的大出血、术中损伤、子宫穿孔和术后恶心、呕吐、肝肾功能异常及术后随访期间复发情况。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组一般资料的比较

两组的年龄、孕周、孕囊最大径、基线β-绒毛膜促性腺激素(β-hCG)水平及孕产次、剖宫产次数比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，TCSPDS组CSPⅠ型比例高于UAE组，Ⅱ型比例低于UAE组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般临床特征的比较结果

2.2两组手术成功率的比较

UAE组手术成功率为73.1%(19/26)，在不成功的7例患者中，有2例转开腹行病灶清除并瘢痕修补术、有4例行宫腔镜下病灶清除术、有1例行腹腔镜下病灶清除并瘢痕修补术；TCSPDS手术成功率为100.0%，两组比较差异具有统计学意义(χ2=5.17，P=0.02)。

2.3两组手术围手术期相关参数的比较

TCSPDS组手术时间、术中出血量和住院时间均显著低于UAE组，TCSPDS组术后并发症发生率显著低于UAE组(P<0.05)，1周后β-hCG水平TCSPDS组显著低于UAE组(P<0.05)，见表2。

表2 两组围手术期相关参数的比较结果

3讨论

随着剖宫产率的逐年增加及我国二孩政策的启动，过去10年CSP的发病率显著增加[4]。虽然CSP期待治疗有成功的案例[5]，然而目前公认的观点是CSP在确诊后应该立即终止妊娠[3，6]。

3.1 CSP终止妊娠的安全性

关于CSP终止妊娠的问题，大多数学者认为控制出血、清除病灶是CSP治疗的安全性原则[6-7]。由于强调了控制出血，UAE被首推到治疗CSPⅡ型和Ⅲ型的第一线，其目的是病灶清除前进行预处理以控制致命性大出血，为清除病灶提供安全性保障，其有效性和安全性得到了临床的初步验证[8-9]。然而，UAE存在患者及医生的射线暴露、需要导管室技术人员参与、手术繁琐等缺点，另外其潜在的并发症也不容忽视，尤其近年来有致命性肺栓塞的报道[10]。对于剖宫产术后瘢痕的缺损导致子宫出血、痛经、性交疼痛及不孕等相关问题逐渐引起关注[11]。

3.2 CSP外科手术治疗的优势

在CSP患者病灶清除的安全性前提下，瘢痕的修复问题成为新的关注焦点之一，这在保留患者的生育功能及提高患者生活质量上具有重要意义。鉴于此，近年来采用手术治疗CSP成为多数学者推崇的治疗方法，虽然采用手术治疗具有创伤大的缺点，但是外科手术可在直视下进行瘢痕修复是其显著优势，而且不必要联合UAE，显著降低了风险。实际上，过度强调保守治疗，在UAE基础上刮宫导致更大的瘢痕缺损，给患者远期留下隐患。一项来自英国的前瞻性队列研究发现，外科手术治疗具有较高的成功率、较低的并发症及复发率[12]。

3.3 TCSPDS治疗CSP的优势

外科手术治疗CSP包括开腹手术、腔镜手术及经阴道手术。本资料中采用TCSPDS治疗CSP患者16例，发现该术式具有极高的成功率(100.0%)、较短的手术时间、较少的术中出血量、较短的住院时间及较低的并发症，显著优于UAE联合刮宫。CSP病灶位于子宫下段，TCSPDS通过天然孔道直达病灶，暴露、分离及缝合相对容易，直视下进行病灶清除和瘢痕修复具有独特的优势。