NT-proBNP目标导向治疗慢性心力衰竭患者近期预后及对心功能的影响

李萍，李汶嘉，王小芹

慢性心力衰竭（CHF）为多种因素所致的心 排血量低于机体组织代谢需要的一种复杂临床综合征，是各种器质性心血管疾病的终末阶段，心脏在此阶段中长期处于高压力或高容量负荷状态，心肌收缩力持续减退，导致心室射血分数降低和（或）充盈功能下降[1]。CHF近年发病率为3%～5%，且因CHF疾病住院患者中，1年内死亡率为20%～40%，5年死亡率高达5成，10年死亡率为90%，已成为了严重影响人类健康的主要问题之一[2]。血浆N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）为一种半衰期长、体外稳定性强以及测试时受干扰小的反应心肌功能和损害程度的指标，临床大量研究证实其与心力衰竭（心衰）严重程度相关，作为心力衰竭诊断的特异性标志物之一[3]。以往国内关于NT-proBNP与心衰功能相关性的研究报道较多，但关于NT-proBNP用于指导CHF用药的效果鲜有报道，本研究对CHF患者血浆NT-proBNP水平进行动态监测，根据监测结果指导用药，观察其近期预后和对患者心功能指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入西安交通大学医学院第一附属医院于2017年2月至2019年2月收治的CHF患者96例作为本次研究对象。纳入标准：①患者入院经临床症状、体征和影像学检查确诊，符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[4]中对CHF的诊断标准；②纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；③年龄40～80岁；④认识功能正常，配合本次研究，患者及家属均知情同意。排除标准：①合并严重肝、肺、肾、脑功能障碍患者；②研究期间自动退出或脱落者；③合并急性心肌梗死患者。按随机数字表法分为两组：观察组48例中，男性27例，女性21例，年龄40～78岁，平均年龄（58.59±6.26）岁；基础疾病：冠心病18例，扩张型心脏病10例，风湿性心脏病10例，高血压性心脏病8例，其他2例；病程2～13年，平均（4.68±2.13）年；NYHA分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级16例，Ⅳ级11例。对照组48例中，男性29例，女性19例，年龄43～80岁，平均年龄（57.11±6.32）岁；基础疾病：冠心病20例，扩张型心脏病8例，风湿性心脏病11例，高血压性心脏病6例，其他3例；病程3～12年，平均（4.55±2.25）年；NYHA分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级18例，Ⅳ级7例。两组患者的一般临床资料差异比较，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法两组患者入院后均接受CHF常规治疗，包括利尿、降压、地高辛、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂，并对患者每日的水钠、尿潴留情况进行监测。对照组入院体检时记录血浆NT-proBNP水平，根据临床症状和表现综合判断给予β受体阻滞剂（酒石酸美托洛尔片(倍他乐克)，阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391）治疗，起始剂量6.25 mg，2/d，用药期间动态监测患者临床症状，若患者心衰无加重，将剂量逐渐调整为12～25 mg，2/d。血管紧张素转换酶抑制剂[盐酸贝那普利片（洛汀新），北京诺华制药有限公司，国药准字H20030514]初始剂量2.5 mg，1/d，用药1周后若患者血压稳定，则可增加至10 mg/d。观察组根据血浆NT-proBNP水平指导用药，在患者入院当天、入院第7 d分别监测患者血浆NT-proBNP水平，若血浆NT-proBNP水平降低幅度≥30%，开始给予酒石酸美托洛尔片和盐酸贝那普利片治疗，起始剂量和用药频率同对照组，治疗1～2周后，复查血浆NT-proBNP水平，若没有上升或心衰无加重，则将酒石酸美托洛尔片剂量调整为12～25 mg，2/d，盐酸贝那普利片则增加至10 mg/d。对照组患者医师根据CHF住院指征，自行决定是否出院。观察组则根据血浆NT-proBNP水平下降＞30%作为治疗目标。

1.3 观察指标记录患者治疗前和治疗3个月后的心功能，采用超声心动图检查，包括左室射血功能（LVEF）、左室收缩末期内径（LVESD）、心排血量（CO）、心脏每搏输出量（SV）及心脏指数（CI），行6 min步行距离（6MWD）试验；采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测患者治疗前及治疗3个月后的血浆NT-proBNP水平；记录患者出院后3个月内再入院率和病死率。

1.4 临床疗效判定[5]用药3个月后判断疗效。显效：经治疗后患者心功能较治疗前改善2级以上，患者临床症状和体征较治疗前显著改善；有效：经治疗后患者心功能较治疗前改善1级以上，且临床症状和体征有所改善为有效；经治疗后患者心功能及症状、体征无改善或加重为无效。

1.5 统计学分析采用SPSS 22.0版处理，计量资料以（±s）表示，组内干预前后比较经配对t检验，组间比较经独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较经χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后临床疗效比较治疗后观察组疗效较对照组显著提高（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗后疗效比较（n，%）

2.2 干预前后两组患者心功能比较两组用药前各项心功能指标对比无显著差异（P＞0.05）；治疗后，两组LVEF、CO、SV、6MWS和CI水平均较治疗前显著上升（P＜0.05），LVESD水平较治疗前显著降低（P＜0.05，且两组组间比较亦有显著差异（P均＜0.05）（表2）。

2.3 两组患者NT-proBNP水平两组患者治疗前血浆NT-proBNP水平相当（P＞0.05），用药后均较用药前显著降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）（表3）。

表2 两组患者干预前后心功能指标比较（±s，n=48）

表2 两组患者干预前后心功能指标比较（±s，n=48）

注：LVEF：左室射血分数；LVESD：左室收缩末期内径；CO：心排血量；SV：心脏每搏输出量；CI：心脏指数；6MWD：6分钟步行距离；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与同期对照组比较，bP＜0.05

时间 组别 LVEF（%） LVESD（mm） CO（L/min） SV（ml） CI（L/min·m2） 6MWD（m）观察组 治疗前 39.36±4.79 42.13±5.29 5.73±1.87 72.18±6.45 3.39±1.05 320.58±21.86治疗后 56.84±6.91ab 26.57±3.20ab 9.28±2.03ab 93.36±9.17ab 6.73±1.52ab 463.25±25.31ab对照组 治疗前 40.01±5.13 41.96±5.65 5.80±1.79 71.79±7.02 3.46±1.13 323.61±22.08治疗后 47.19±6.17a 30.96±4.15a 6.96±1.98a 80.83±8.25a 4.43±1.38a 408.91±23.35a

表3 两组患者治疗前、后血浆NT-proBNP水平比较（±s，ng/L）

表3 两组患者治疗前、后血浆NT-proBNP水平比较（±s，ng/L）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与同期对照组比较，bP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 48 11296±412 3216±213ab对照组 48 11435±462 5752±258a

2.4 两组患者出院后3个月内再入院率和死亡率观察组患者出院后3个月内再入院率为8.33%，死亡率0，对照组再入院率为18.75%，死亡率6.25%，观察组再入院率及死亡率均较对照组显著降低（P＜0.05）。

3 讨论

心衰是血流动力学负荷过重、心肌梗死、炎症及心肌病等因素造成的心肌损伤，导致心肌结构和功能的变化，心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体正常代谢需求，器官和组织在长期血液灌溉不足的情况下，肺循环和（或）体循环淤血，造成患者体液潴留、乏力及呼吸困难等症状[6]，是当前我国心血管疾病领域重要的公共卫生问题[7]。随着我国人口老龄化进程的加快，CHF的患病率也越来越高，如何采取有效的治疗措施降低患者死亡率和改善预后尤为重要。

当前临床多以NYHA心功能分级结合患者临床症状、病史、体征及影像学和超声心动图检查等确诊心衰，但NYHA心功能分级存在干扰因素多及主观性强的缺点，对有活动障碍的CHF患者无法进行评估[8]。NT-proBNP是诊断心力衰竭的指标之一，在心衰发生时，血浆NT-proBNP水平较脑钠肽（BNP）高2～10倍，且半衰期也长于BNP[9]，体外稳定性强，在体外4℃环境下可保存6 d，在20℃环境下可保存10 d，且测定过程中不受干扰，因此广泛应用于心衰的诊断、鉴别诊断、临床治疗指导、危险分层及预后评估[10]。临床多项研究显示，NT-proBNP对患者住院和死亡均具有很好的预测性，可根据血浆NT-proBNP水平诊断CHF，且其水平与NT-proBNP心功能分级呈线性相关[11,12]。且美国心脏病学院/美国心脏协会公布关于NT-proBNP协助诊断心衰的专家共识中，推荐将NT-proBNP作为指导治疗急性失代偿性心衰的指标[13]。在急性心衰患者住院期间，应将治疗后的血浆NT-proBNP水平较住院前下降＞30%作为治疗目标，若未取得患者入院时的NT-proBNP值，则应将血浆NT-proBNP水平控制在4000 nf/L作为治疗目标。Sanders-Van等[14]在NT-proBNP水平指导下用药研究对左室射血分数下降的CHF患者预后的改善作用，在NT-proBNP引导下，CHF药物治疗有较大程度的强化，在长期治疗中，NT-ProBNP可显著改善CHF患者的住院生存率（危险比率，0.70；95%Cl：0.55～0.90；P=0.005），提示在心衰患者治疗中，动态监测血浆NT-proBNP水平变化达到NT-proBNP靶目标，可减少住院率和死亡率，且该效果没有在停止血浆NT-proBNP指导后消失。

本研究中，对照组根据临床医师用药经验确定患者是否出院，观察组则将血浆NT-proBNP水平下降30%以上作为指导目标，动态监测血浆NT-proBNP水平来指导用药，结果显示，治疗3个月后，观察组治疗总有效率为87.50%，显著高于对照组的75.00%，且观察组治疗后的LVEF、CO、SV、6MWS和CI水平均较对照组显著上升，LVESD水平较对照组显著降低，提示观察组心功能改善效果优于对照组。本研究结果还显示，观察组用药3个月后的血浆NT-proBNP水平显著低于对照组，且出院后3个月内再入院率和死亡率也较对照组显著降低，与既往研究[15]相符。

综上所述，对CHF患者的血浆NT-proBNP水平进行动态监测，并根据监测结果指导用药，提高近期疗效，显著改善心功能，降低血浆NT-proBNP水平，减少再入院率和病死率。