血清D-二聚体水平预测急性心力衰竭患者短期预后的价值分析

贺明轶，王晶，翟文亮，王涛，王征，王长远

心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病的终末阶段，急性心力衰竭（AHF）起病急，病情进展迅速，具有较高病死率[1]。因而对患者病情的准确判断和预后评估直接关系治疗方案的制定。D-二聚体（D-D）是由纤维蛋白单体水解后产生的特异性纤溶过程标记物，既往报道显示血清D-D参与慢性心衰的发生及发展[2,3]，而有关其在AHF患者病情和预后评估中的报道较少见，本研究旨在对比不同预后患者血清D-D水平，并分析其临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2016年4月至2018年10月间于首都医科大学宣武医院就诊的86例AHF患者临床资料，纳入标准： AHF均符合2016年欧洲心脏病学会推荐AHF诊断标准[4]；均在我院接受规范抗心衰治疗；临床病历资料完整；年龄＞18岁。排除标准：合并急性脑血管病、主动脉夹层及弥散性血管内凝血者；合并恶性肿瘤疾病者；入院时已伴感染者；入院前4周内有活动性出血或有外伤病史者。86例患者中男性54例，女性32例；年龄（47.31±12.25）岁；体质指数（20.19±2.61）kg/m2；糖尿病史45例；病因：冠心病71例，心肌病10例，风湿性心脏病5例。出院后随访，每周电话联系1次，以患者死亡或心衰再入院为随访终点，根据患者预后差异不同将86例患者分为观察组和对照组，观察组患者为入院至出院后6个月内发生心血管死亡或因AHF再次入院者，心血管死亡包括心衰、卒中、缺血性心脏病和心脏性猝死[5]，其余患者纳入对照组。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者或家属均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 血清指标检测在患者入院24 h内采集空腹肘静脉血3～5 ml，经抗凝处理后，3000 r/min离心15 min，取上清液送检。采用乳胶免疫比浊法检测患者血清D-D和Cys C水平。血清D-D试剂盒由北京万泰德瑞诊断技术有限公司提供，批号：京药监械准字2011第2400363号；血清Cys C试剂盒由厦门海菲生物技术有限公司提供，批号：粤食药监械准字2014第2400830号，严格按试剂盒说明操作。

1.2.2 观察指标比较两组患者基本资料和血清D-D和Cys C水平，根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级记录86例患者心功能水平[6]，比较不同心功能分级患者血清D-D和Cys C水平。采用受试者工作曲线（ROC）分析血清D-D和Cys C水平判断AHF患者短期预后不良的应用价值。计算血清D-D和Cys C联合检测判断AHF患者短期不良预后的特异度、灵敏度及准确度，联合检测采用并联诊断试验方法，即满足任意一项结果阳性即可判断结果阳性[7]。短期不良预后即入院至出院后6个月内发生心血管死亡或因AHF再次入院者。

1.3 统计学方法选用SPSS 22.0软件包处理数据，计量资料（±s）表示，组间比较行t检验，计数资料以（%）表示，组间比较行χ2检验，血清D-D和Cys C判断不良预后的价值采用ROC分析，结果以曲线下面积（AUC）表示，以AUC＞0.75为预测价值较高，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较86例患者自入院至出院随访后6个月，共26例短期预后不良，为观察组；其中3例住院期间因心力衰竭抢救无效死亡，出院随访期间5例因卒中死亡，2例因缺血性心脏病死亡，16例因心力衰竭再次入院。对照组60例。两组患者年龄、性别、体质指数、糖尿病史及AHF病因比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者基本资料比较（±s）

表1 两组患者基本资料比较（±s）

项目 观察组（n=26） 对照组（n=60） P值年龄（岁） 45.89±10.65 47.02±11.47 0.669性别（n，%） - - 0.416男18（69.23） 36（60.00） -女8（30.77） 24（40.00） -体质指数（kg/m2） 20.32±2.51 20.08±2.34 0.670糖尿病史（n，%） 12（46.15） 33（55.00） 0.451病因（n，%） - - 0.663冠心病 20（76.92） 51（85.00） -心肌病 4（15.38） 6（10.00） -风湿性心脏病 2（7.69） 3（5.00） -

2.2 两组患者血清D-D和Cys C水平比较观察组血清D-D和Cys C显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者血清D-D和Cys C水平比较

2.3 不同心功能分级患者的血清D-D和Cys C水平比较86例患者按NYHA心功能标准分级，其中Ⅱ级14例，Ⅲ级55例，Ⅵ级17例。不同NYHY心功能患者血清D-D和Cys C水平差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅲ级患者血清D-D和Cys C水平显著高于Ⅱ级患者，Ⅳ级患者血清D-D和Cys C显著高于Ⅱ、Ⅲ级患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.4 血清D-D和Cys C判断预后不良的价值分析以血清D-D和Cys C水平为检验变量，以短期预后为状态变量，绘制ROC曲线，结果显示血清D-D判断AHF短期不良预后的AUC为0.751（SE=0.056，P=0.000，95%CI：0.640～0.862）。灵敏度为0.808，特异度为0.683，最佳截断值为1.61 mg/L。血清Cys C判断AHF患者短期不良预后的AUC为0.693（SE=0.059，P=0.005，95%CI：0.577～0.808）。灵敏度为0.823，特异度为0.517，最佳截断值为1.77 mg/L（图1）。以血清D-D和Cys C最佳截断值为界，行并联诊断，以超过最佳截断值为结果阳性，研究显示其预测患者短期不良预后的灵敏度为0.885，特异度为0.817，准确度为0.837（表4）。

表3 不同心功能分级患者的血清D-D和Cys C水平比较

图1 血清D-D与Cys C判断AHF患者近期不良预后ROC分析

表4 血清D-D与Cys C联合预测AHF患者近期不良预后的结果

3 讨论

AHF是临床严重的心血管疾病，病死率高，预后差，患者左室射血功能急剧下降，心脏负荷增加，且常伴发心房颤动，诱发血栓栓塞，增加卒中等心血管事件风险[8]。因而，部分AHF患者短期内可能发生心血管事件或因心衰再次入院。目前临床有关AHF预后标记物的研究较多，涉及N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、Cys C及心肌肌钙蛋白T/I等，但单一血清学实验指标受多种因素影响[9,10]。本研究发现血清D-D在不同预后和HYHE心功能分级患者中水平差异显著，提示血清D-D可能有助于判断AHF患者病情和预后，可成为今后预测AHF患者短期预后新的标记物，并为临床治疗提供更多参考。

既往认为血清D-D作为交联纤维蛋白降解产物，参与血栓形成和溶解过程，成为评估凝血状态和纤溶亢进水平的标记物[11,12]。AHF患者心房损害严重，血流瘀滞，增加血液凝固性，使内皮细胞和纤溶系统功能紊乱[13]，导致D-D水平显著升高。张加良等[14]认为血清D-D与心衰患者发生血栓栓塞的风险具有显著相关性，血清D-D升高是心衰患者发生栓塞和不良预后的高危因素。本研究同时发现，不同心功能分级患者血清D-D水平差异显著，提示D-D水平随心功能恶化而升高，检测血清D-D有助于评估心衰患者心功能水平，与既往报道相符[15,16]。随着病情进展，AHF患者心房收缩功能持续降低，血流瘀滞程度逐渐增加，增加卒中和缺血性心脏病风险，D-D水平也异常升高。本研究采用ROC分析，结果显示血清D-D判断不良预后的AUC达0.751，提示血清D-D有助于评估患者近期不良预后。

Cys C是参与细胞内外蛋白水解的重要的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，既往研究证实Cys C与心衰严重程度和心功能分级相关[17,18]。刘冰等[19]认为血清Cys C联合NT-proBNP提高了急性心衰的风险分层。但NT-proBNP缺乏早期预测意义，本研究以患者入院24 h内血清Cys C和D-D水平作为实验标本，以此作为判断患者预后的早期依据，提高早期判断的准确性。结果显示血清Cys C与D-D联合检测的灵敏度达0.885，可为近期预后判断和临床干预方案的制定提供依据，改善预后，降低病死率[20]。

综上所述，血清D-D、Cys C与AHF患者心功能分级相关，血清D-D辅助Cys C有助于早期预测短期不良预后。