非ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉完全闭塞的发生率及对预后的影响

朱红涛，刘学庆，芮立美，张友明，丁晓军，赵剑峰，李斌义，邱林林

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是急性冠脉综合征（ACS）常见的类型。目前认为，NSTEMI发病机制主要是动脉粥样斑块破裂引起非闭塞性冠状动脉（冠脉）血栓，但临床诊断的急性NSTEMI中，有相当比例的患者罪犯血管表现为完全闭塞。NSTEMI患者罪犯血管完全闭塞与非完全闭塞的发生率及其对患者预后的影响，既往研究结论不完全一致。本文旨在明确NSTEMI患者罪犯血管完全闭塞的发生率及预测特征，以期对预后评估提供一定的价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象选取2014年1月至2017年12月于丹阳市人民医院心内科住院的192例NSTEMI患者为研究对象，其中，男性141例，女性51例，平均年龄（64.86±8.55）岁。入选标准：①具有胸痛或胸闷等心绞痛症状；②入院肌钙蛋白I升高；③冠脉造影提示至少有一支冠脉主干血管直径狭窄≥50%。排除标准：①完全性左束支传导阻滞；②心电图Q波形成或胸导联明显r波递增不良；③心电图符合ST段抬高型心肌梗死表现；④冠脉慢性闭塞性病变；⑤既往有心肌梗死病史；⑥有冠脉旁路移植或支架置入手术史。所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 资料收集及分组记录患者基本资料，包括性别、年龄、体重、吸烟史、2型糖尿病病史、血液生化结果、入院肌钙蛋白值、心电图，住院期间心脏超声、冠脉造影结果。根据冠脉造影结果将患者分为冠脉完全闭塞组（TIMI血流0级）及冠脉非完全闭塞组（TIMI血流1～3级）。血流TIMI血流0级为冠脉完全闭塞，TIMI血流1～2级为冠脉部分再通，但远端灌注不良，TIMI 3级为冠脉完全再通，远端灌注良好。心电图及冠脉造影结果由两位高年资介入医生评估。

1.3 研究终点及定义主要终点是心源性死亡（CD）、复发性非致死性心肌梗死（RMI）、靶血管血运重建（TVR）及脑卒中。 CD定义为由于心脏原因导致的任何死亡，例如心肌梗死，低输出功率衰竭，心律失常和无意识死亡。 RMI被定义为新发现的心电图改变和/或心脏生物标记增加至少2倍于正常上限。TVR被定义为治疗过的血管需要再次血运重建。脑卒中定义为住院及随访期间出现的缺血及出血性脑卒中。

1.4 随诊出院30 d及180 d预约患者门诊复诊，复查心电图、大生化、血常规及心脏超声。90 d如患者未来门诊随访，即电话随访，记录主要不良心脑事件的发生情况。

1.5 统计学分析采用SPSS 24.0统计软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。Kaplanmeier生存曲线比较两组患者生存率，及复合终点事件发生率。使用二元逻辑回归建立预测模型，采用向后步进似然比检验，P＞0.1作为变量删除标准。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 共192例患者纳入本研究，冠脉完全闭塞组30例，非完全闭塞组162例。与非完全闭塞组比较，完全闭塞组患者更年轻，入院低密度脂蛋白胆固醇更高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组在性别、高血压病史、糖尿病病史，近期吸烟史、肾功能不全史、总胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 临床和冠脉病变结果192例NSTEMI患者中，162例（84.4%）患者冠脉没有完全闭塞。非完全闭塞组患者中，罪犯血管最常见于前降支（50.6%），其次为右冠脉（34.0%），回旋支最少（15.4%）。共30例（15.6%）患者罪犯血管完全闭塞，左旋支是最常见的罪犯血管（46.7%），其次是右冠脉（36.7%），前降支最少（16.7%）。入院时完全闭塞组患者TIMI积分更高（P=0.009），入院心电图、肌钙蛋白、左室舒张末期容积及左室射血分数均无统计学差异（表2）。

2.3 冠脉完全闭塞的预测因素二元Logistic回归分析显示，只有入院时TIMI积分（OR=2.699，95%CI：1.283～5.674，P=0.009）及低密度脂蛋白胆固醇（OR=1.994，95%CI：1.263～3.148，P=0.003）可作为NSTEMI患者冠脉完全闭塞的预测因素，回归模型ŷ=-1.899+1.994X1+2.699X2。

2.4 复合终点事件出院30 d时，完全闭塞组主要终点包括CD、RMI、TVR及脑卒中的累积发生率显著高于非完全闭塞组（16.7%vs. 10.5%，P＜0.001），此外，完全闭塞组30 d死亡事件高于非完全闭塞组（6.7%vs. 4.3%，P＜0.05）。但180 d随访，上述差异均消失（表3）。Kaplan-Meier曲线显示，180 d完全闭塞组及非完全闭塞组死亡风险分别为（10.0%vs. 8.6%，P=0.882），复合终点事件分别为（23.3%vs.24.7%，P=0.987）（图1～2）。

表2 患者入院时临床及冠脉造影结果

表3 两组患者主要终点事件比较（n，%）

图1 两组Kaplan-Meier生存曲线

图2 两组复合终点事件Kaplan-Meier曲线

3 讨论

本研究纳入的192例NSTEMI患者中，30例（15.6%）的患者梗死相关冠脉完全闭塞。另外有2例对角支近段闭塞，3例左室后侧支闭塞，1例后降支闭塞，2例钝缘支闭塞，考虑到罪犯血管为分支或直径较小，均未算入完全闭塞组内。虽然入院资料显示，完全闭塞组年龄较非完全闭塞组轻，且有统计学意义（P＜0.05），但二元Logistic回归分析显示，年龄并不能作为罪犯血管完全闭塞的独立预测因子。

众所周知，早期重新开放完全闭塞的冠脉可减少心肌损伤、预防心力衰竭、并改善临床结局[1,2]。梗死相关动脉急性完全闭塞导致透壁缺血，其产生指向心外膜损伤区域的平均空间ST矢量，导致ST段抬高。相反，短暂性冠脉闭塞或非完全闭塞可能导致心内膜缺血，心电图表现为正常或ST段压低[3,4]。目前的临床指南考虑到了这一现象，建议仅在ST段抬高型心肌梗死患者中进行紧急血运重建[5]。然而，心电图对识别后侧壁冠脉完全闭塞的敏感性并不理想，特别是在回旋支为罪犯病变的情况下[6]。数据显示，接受经皮血运重建术的NSTEMI患者中，罪犯血管完全闭塞组1月心血管事件高于非完全闭塞组，但6个月死亡率无差异。关于这点，目前研究结论并不一致。Bahrmann等的一项研究表明[7]，29%的NSTEMI患者罪犯血管急性完全闭塞，与非完全闭塞组相比，采用早期有创策略治疗的这组人群的非致死性再梗死发生率较高，但6个月的死亡率并无差异。Wang等[8]研究表明，27%的NSTEMI患者发生罪犯血管闭塞，这些患者梗死面积较大，6个月死亡率较高。目前NSTEMI临床指南不建议常规早期侵入性策略，临床试验没有显示出明显益处[1]。事实上，对于NSTEMI患者冠脉完全闭塞缺乏全面的数据，理论上，血液供应完全中断的情况下，血流迅速恢复可导致梗塞面积减小和更好的预后。如能早期识别这些患者，并按STEMI流程处理，是否从中获得更大益处，目前并不清楚。本研究结果显示，入院时TIMI积分及低密度脂蛋白胆固醇可以作为NSTEMI患者罪犯血管完全闭塞的预测因子，或许可为临床医师做出治疗决策提供帮助。

本研究表明，30例（15.6%）NSTEMI患者罪犯血管完全闭塞组中，近50%为回旋支闭塞。已有研究表明，心电图检测前降支及右冠闭塞的敏感性高达70%～92%，但对于回旋支来说，其敏感性仅为32%～48%[9]。许多学者通过不同的方法提高诊断回旋支闭塞的敏感性。有研究认为，对于症状持续患者，V1～V3导联ST段压低可能预示回旋支完全阻塞[10]。Perron等发现，在标准12导联心电图的基础上，增加额外的7个背部导联，可最大限度地提高了ECG检测急性透壁缺血的敏感性及特异性[11]。据报道，一种被称为体表电位图的技术，可以在初始12导联心电图上无ST段抬高的患者中，发现的罪犯动脉闭塞，可使敏感性提高27.5%[12,13]。此外，对于心电图无明显改变的外侧壁或后壁缺血的患者，经胸超声心动图可能会有帮助[14]。

综上所述，入院时TIMI积分及低密度脂蛋白胆固醇可作为NSTEMI患者罪犯血管完全闭塞的预测因子，或许可为临床医师做出治疗决策提供帮助。但本研究样本量小，尤其是完全闭塞组，死亡例数较小，可能会影响统计学分析；其次罪犯动脉是由单中心导管室心内科医生确定的，多支病变患者的梗死相关动脉的确认，可能在不同医生间有所不同；最后，对于TIMI血流1级患者没有计入完全闭塞组，可能影响部分结果；另外，实施再灌注与发病时间的长短也影响侧支循环的形成，这些可能与患者院内并发症相关。本研究实验结果尚有待更大规模的循证医学支持。