成人骨性Ⅲ类偏颌畸形颅面硬组织结构三维对称性分析

刘洋 张伟灵 赵力如 刘思琦 马文盛

在对颜面对称性研究中，Katsumata等［2］提出了不对称指数这种研究指标，本实验采用CBCT技术，结合此研究指标对骨性Ⅲ类偏颌畸形患者颅面硬组织结构进行研究，旨在探索不对称发生的部位与程度，为正畸治疗及正畸正颌联合治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 样本的选择

纳入2013-02～2017-08在河北医科大学口腔医院正畸科就诊的骨性Ⅲ类成人65例，ANB＜0度，牙列完整，无重度磨耗及牙周病，上下牙列拥挤度均不大于Ⅰ度且双侧均匀分布，无颜面部外伤史、无正畸史、无单侧髁突肥大、肿瘤及可致颜面不对称发育的遗传性疾病，无畸形牙、缺失牙，无修复体。分为2组：①偏斜组：男16例女18例，年龄范围18～32岁，平均22.05岁，正中颌位和息止颌位时颏下点偏离正中矢状面大于4 mm；②非偏斜组：男16例女15例，年龄范围18～34岁，平均21.95岁，正中颌位和息止颌位时颏下点均不偏离或偏离正中矢状面小于2 mm。

1.2 CBCT扫描及处理

应用CBCT机（KaVo 3D eXam型，卡瓦公司，美国）单次360°旋转扫描作为投照角度，120 kV，5 mA，层厚0.3 mm，扫描范围17 cm×23 cm，扫描时间为17.8 s。采用Invivo 5软件（Anatomage公司，美国）读取原始图像数据并进行颅面骨骼的三维重建。

1.3 参考平面的确定

参照Green等［3］的方法确定基准平面。正中矢状面（MSP）即X平面的确定：Ba点、N点、IF点（颅底点-鼻根点-切牙孔点）；眶耳平面（FHP）即Z平面的确定：经过右侧P点（外耳道之最上点）和右侧Or点（眶下缘最低点）与MSP垂直；鼻根冠状面（NCP）即Y平面的确定：经过N点，与上述两平面垂直；原点：N点（图1）。

1.4 标志点设定

颅颌面部骨组织标志点共25个［4-5］，确定参考平面的基准点3个，需要测量分析的标志点22个，位于6个分区（表1，图2）。

图1 参考平面的确定Fig 1 Reference plane determination

表1 实验相关标志点Tab 1 Landmarks used in the study

1.5 数据测量

确定标志点三维坐标（X，Y，Z），每个测量标志点到3个平面的距离测量以毫米计算，且定义为dx，dy和dz。侧方标志点的不对称指数用以下公式计算（R为右侧，L为左侧）：

此公式代表双侧标志点三维空间位置上差异的矢量总和。对正中的解剖标志点，定义dx为不对称指数。

1.6 数据分析

1.6.1 统计学分析 运用SPSS 21.0统计分析软件，分析男女性别差异对研究结果有无影响；分析偏斜组和非偏斜组间是否存在差异；偏斜组各统计指标与颏下点偏移进行双变量相关分析。

图2 6个分区的测量标志点Fig 2 Landmarks for the measurements of the six regions

1.6.3 不对称区域的评价 对于每个区域的标志点，定义有一个及以上发生“明显不对称”或半数及以上发生“不对称”定义为该区域不对称［6］。

2 结 果

2.1 性别差异测量结果

两独立样本t检验显示男女性别差异对本实验的研究结果无影响（P＞0.05）。

2.2 偏斜组与非偏斜组测量结果

2组颏下点、上下颌磨牙及牙槽嵴点、下颌切牙及牙槽嵴点、下颌角点、喙突点存在统计学差异（表2，P＜0.05，），均为偏斜组大于非偏斜组。

2.3 偏斜组各统计指标与颏下点偏移相关性

下颌切牙及牙槽嵴点、下颌磨牙牙槽嵴点与颏下点偏移呈中度正相关（表2，P＜0.05）；上颌磨牙及牙槽嵴点、下颌磨牙点、喙突点、上颌切牙点与颏下点偏移呈弱的正相关性（表2，P＜0.05）。

2.4 评价标准图

见图3。

2.5 关于上下颌骨区域性不对称结果

从2组存在显著性差异的上颌骨、下颌体、下颌升支3个区域的不对称情况来看（表3），31例非偏斜者中9例发生了颌骨的区域性不对称，其中仅上颌骨、仅下颌体、仅下颌支不对称者各3例，均占9.68%；34例偏斜患者样本中有10例（29.41%）发生上下颌骨的不对称，其余24例（70.59%）为仅下颌骨的不对称。

图3 评价标准图Fig 3 Chart of evaluation standard

表2 2组的数据分析结果及偏斜组相关性Tab 2 Data analysis of the 2 groups and correlation of deviation group

3 讨 论

对于颞骨区、颧骨颧弓区、鼻骨区标志点，无论是在偏斜组还是在非偏斜组，3个区域均存在一定程度的不对称。但其位置性不对称与面部的偏斜无必然的联系。Sanders等［7］对于美貌人群的一项研究发现面部的不对称普遍存在，这是正常人群颅面复合体结构中的正常现象。一个自然的代偿机制存在于机体来控制特定组织的尺寸和形态，达到功能上的协调统一。某一个部位的不对称并不一定会引起其他的不对称，只有当代偿不足以掩盖时才表现出来，此时便会造成严重的比例不调和美观问题。颅底及面上部的不对称并不是颏部偏斜的来源。Marianetti等［8］的研究发现与非偏斜者相比，偏斜者关节窝顶点的位置存在明显的不对称，在偏斜侧更加向上向前，与本研究结论的不同可能由于所选择的样本不同。

上颌骨区，上颌骨体部标志点不对称指数偏斜组与非偏斜组无统计学差异，上磨牙及牙槽嵴点在偏斜组的不对称指数大于非偏斜组，偏斜者上磨牙及牙槽嵴点、上切牙点的不对称与颏下点偏移呈弱的正相关性。上颌发生不对称的结构位于牙和牙槽部位，且与颏部的偏斜相关联，上颌骨的不对称从上到下越来越明显。

在下颌升支区，髁突顶点的不对称程度2组无统计学差异，这可能是由于髁突顶点受关节窝影响较大，而关节窝是构成颅底的一部分，面上部及颅底的稳定性相对较好。也可能发生了与刘冬梅等［9］的研究类似的髁突形态学上的差异，并没有发生位置上的改变。喙突点和下颌角点的不对称指数两组差异显著，下颌升支从上到下不对称越来越明显。王密等［10］的研究发现下颌升支、髁突在非偏斜侧较长，此外由于下颌的偏斜，升支在非偏斜侧显示出更加向中间和内侧倾斜［11-12］。下颌升支从上到下不对称越来越明显的趋势与偏斜者双侧升支长度不同和升支的倾斜有关。

在下颌体区，骨性及牙性标志点均为偏斜组大于非偏斜组。相关性分析结果显示颏下点的偏移对磨牙牙槽嵴的不对称影响较对磨牙更大。原因可能是下颌偏斜者的下颌骨由于长期偏斜出现了牙和牙弓的代偿，下颌牙弓左右不对称，偏斜侧的下颌后牙代偿性舌倾［13］。从上下颌骨的不对称情况来看偏斜从上到下逐渐加重，这可能是为了要行使咀嚼功能而出现的上颌牙槽部位的代偿性变化，进一步推测上颌不对称的发生受下颌的影响，与面上部关系不大。丁寅［1］认为骨性反伴偏斜患者的偏斜侧上颌后牙牙冠颊向倾斜，充分了解这种代偿有助于在临床上制定有效的术前矫治方案，恢复牙齿正常生理角度，减轻因这种代偿性倾斜带来的牙周组织损害。

2组的3个颌骨区域的对称性存在显著性差异，Fukushima等［14］的研究发现偏斜患者80%的不对称体现在仅仅下颌骨的不对称，另外20%表现为上下颌骨同时的不对称。从本实验区域性不对称结果来看上颌骨的不对称不一定出现下颌不对称，但骨性下颌不对称可以带来上颌的不对称，且主要表现为上牙及上牙槽的不对称。双侧下颌支高度不对称，下颌骨发生旋转与移位，偏斜侧的下颌磨牙、牙槽骨发生向上向偏斜同侧的移位［15］，上颌磨牙和牙槽骨发生了相关的代偿性倾斜与改建。

综上所述，与骨性Ⅲ类非偏斜者相比，偏斜患者存在上下颌骨的不对称。下颌部位表现为骨性的不对称，上颌部位表现为牙及牙槽的代偿。