正念减压疗法对护理人员负性情绪干预效果分析

谢晓文 黄 灵 孙丽娟

由于社会和医学的不断进步,人们对健康需求持续增加,对护士职业的要求日益增高[1]护士会面对更多的压力。据统计，这是仅次于肌肉骨骼疾病最大的职业健康问题疾病[2]。美国重症护理护士协会(2016年)建议护士能够认识自己的心理压力并实践自我照顾。需要建立一种机制,以确定工作环境中压力的原因，并能创建系统和流程，以减少这种痛苦[3]。正念减压疗法(Mindfulness-Based Stress Reduction,MBSR)是以正念为基础的一种标准化的心理治疗方法[4],通过理论学习和训练唤醒内在意识和观察力,了解自我的思想情绪和身体感觉[5],从而有效疏导心理压力、抑郁、焦虑等情绪[6],在乳腺癌[7]、甲状腺[8]患者人群中都有良好的效果。目前只有少量证据表明正念减压疗法对护理人员心理负性情绪改善的有效性。因此，本研究通过meta分析评价正念减压疗法对护理人员心理情绪的干预效果,为其推广应用及护理人员的身心健康提供依据。

1.资料与方法

1.1 文献检索 英文数据库包括PubMed、Web of Science;中文数据库包括中国知网(CNKI)、万方数据库以及维普资源整合服务平台。数据类型限于中、英文公开发表的RCT研究,检索时间范围自建库至2019年1月。检索方法:主题词和自由词相结合;并采用“滚雪球”的方式查找遗漏的文献。

中文数据库:检索“正念/正念减压/冥想/正念治疗”“护士/护理人员”“压力”。英文数据库:检索“mind body therapies OR mindfulness OR mindfulness-based stress reduction OR MBSR”“nurse”“stress”。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①研究类型:关于MBSR对护理人员干预的RCT实验。②研究对象:已注册护士资格证的护理人员(例如专科护士、私人护士等)。③干预措施:对照组常规座谈会形式谈话;干预组给予基于正念理论的干预练习。

1.2.2 排除标准:非RCT实验;数据结果不能合并以及不能获取全文的文献。

1.3 文献质量评价和提取 由两名研究人员分别独自对纳入研究的筛选，双方核对，如有异议交由第3人决定是否纳入此研究。并分别按照Cochrane手册5.1.0评判标准[9]对纳入文献进行风险评估。根据判断结果风险偏移的高低将文献分为“A、B、C级”。各项条目符合“低偏移”的文献为A级,部分条目符合“低偏移”的文献为B级,所有条目都不符合“低偏移”的文献为C级。研究人员根据文献内容独立提取数据，以表格形式呈现包括:①文献作者及出版时间;②样本量;③干预措施;④结局指标。

1.4 统计学方法 采用stata14.0软件进行数据分析。结局指标为护理人员的负性情绪(焦虑、抑郁及压力等),本研究纳入原始数据为连续性变量,且测量工具不同,分析结果采用标准化均数(SMD)及95%CI表示合并效应量。结合I2和P值的大小检验研究间异质性,如显示各研究间不存在异质性(P>0.1,I2<50%)采用固定效应模型,若各研究间存在异质性(P<0.1,I2≥50%)且无临床异质性,进行亚组分析找出异质性来源。

2.结果

2.1 文献检索结果 初步检索获得806篇文献,包括中文数据库198篇,外文数据库608篇,去除重复文献410篇,初步筛查去除97篇,经过进一步筛查，最后纳入13篇文献。文献筛选过程可见图1。文献的基本情况纳入共13篇[10～22]文献,共874例研究对象,9篇[14～22]文献干预时间为8周，其余文献干预时间分别为：12周[13]、4周[12]、6周[11]以及30天[10]，见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本情

注：①职业压力量表(MBI)；②工作压力反应量表；③压力知觉量表(CPSS)；④焦虑自评量表(SAS)；⑤抑郁自评量表(SDS)；⑥正性负性情绪量表(PANAS)；⑦症状自评量表(SCL-90)；⑧感知压力量表(PSS)；⑨CD-RISC量表；⑩紧张-焦虑量表(POMS-TA)；护士职业倦怠量表(NBS)；中文版共情疲劳量表。

2.2 纳入文献的质量特征 本次纳入的13篇文献中，2篇文献偏移较低，为A级；1篇文献偏移较高，为C级；其余10篇文献质量中等，为B级。其中7篇[13，15，16，17，20，21]文献采用随机数字表，1篇[11]采用抽签法；3篇[12，13，21]文献提到结果测评者采取盲法；4篇[13，15，17，21]文献对失访人数以及退出人数报告原因，具体见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价

注：1为对研究对象或干预实施者实施盲法；2为对结局测量者实施盲法。

2.3 正念疗法干预的结果分析

2.3.1 正念疗法对护理人员焦虑情绪的影响:6篇研究关于正念干预对护理人员焦虑情绪的结果评价，显示研究间存在异质性(P=0.000,I2=90%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果无明显变化，见图2。行敏感性分析探讨异质性来源，在剔除吴爱红的文献后,采用固定效应模式P=0.321,I2=14.6%，结果显示接受正念干预的护理人员焦虑水平低于未接受正念干预的护理人员，差异有统计学意义:[SMD=-0.61,95%Cl(-0.84～-0.38)P=0.000]。

图2 MBSR组与对照组干预后焦虑情绪结果比较

2.3.2 正念疗法对护理人员压力情绪的影响:4篇研究关于正念干预对护理人员压力情绪的结果评价,合并结果不存在异质性(I2=0.0%,P=0.965),见图3。结果显示接受正念干预的护理人员心理压力低于未接受干预的护理人员,有统计学意义[SMD=-0.66，95%Cl(-0.91～-0.41),P<0.001]。

图3 MBSR组与对照组干预后压力情绪结果比较

图4 MBSR组与对照组干预后抑郁情绪结果比较

2.3.3 正念疗法对护理人员抑郁情绪的影响:4篇研究关于正念干预对护理人员抑郁情绪的结果评价，合并结果不存在异质性(I2=0.0%,P=0.481),见图4。结果证明接受正念干预的护理人员抑郁情绪低于未接受正念干预的护理人员，结果有统计学意义[SMD=-0.61，95%Cl(-0.84～-0.37),P=0.000]。

2.3.4 正念疗法对护理人员职业倦怠的影响:2篇研究关于正念干预对护理人员职业倦怠的结果评价，合并存在异质性[(I2=0.0%,P=0.481)]，原因可能样本量少，合并结果有统计学意义[SMD=-0.90，95%Cl(-1.25～-0.56),P=0.000]。可认为正念疗法对护理人员职业倦怠有积极效果，但可信度不高，需日后增加文献量进一步验证。

3.讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析 12篇文献中仅有2篇质量为A级，1篇质量为C级，其余9篇文献质量为B级，这主要与所纳入文献随机对照实验的具体实施不严谨有关。其中8篇研究说明了随机分组方法，由于研究中研究对象和干预者难以实现双盲，故只评价结局测评者单盲，仅有4篇研究对结果测评者实施盲法。

3.2 正念减压疗法对护理人员负性情绪的干预效果分析 本研究通过对相关文献进行meta分析，结果显示正念减压干预组与常规组相比较，焦虑、压力与抑郁的比分均低于常规组，说明正念减压能够有效缓解护理人员的抑郁、焦虑及压力这些负性情绪。因文献量不足在职业倦怠方面，可信度较低，而得出结果与Guillaumie L[23]相一致。本研究结果得出正念减压疗法对于护理人员焦虑、抑郁、压力等负性情绪有显著效果。原因可能为正念强调对当下存在的心理和外部的刺激进行持续的、非评判性的关注，有助于护士增强自身体验、培养自我同情，避免陷入消极情绪或被压力引起的思想所困扰[24]。因此正念可以帮助护理人员更健康更适应的方式应对压力，提高工作效率，这点学者Smith SA已证实[25]。

4.研究的局限性及对未来的展望

本研究纳入的文献仅限于中、英文文献，存在文献不全而导致发表偏移的可能性；纳入文献的样本量较小且实施方法不够严谨，如未进行分配隐藏等；纳入文献的研究指标存在差异且评价工具也不尽相同故未进行漏斗图的描绘，可能存在发表偏倚。展望：建议今后研究多进行多样本、更严谨随机方案的随机对照实验，为临床时间提供更佳的证据；近年对护士压力关注度逐渐增高，但是还未形成系统的减压对策[26]，为了护理人员的身心健康和更好的工作，应将正念理论更加广泛的融入护理人员的工作环境中，也可以课程的形式让护理学生更早地接触，预防压力产生。