序贯机械通气结合心肺康复对AECOPD合并Ⅱ型呼衰的疗效分析

程 霞 许梦雅

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，病情变化快，病情重，机械通气能够有效改善肺通气，达到治病救人的目的[1]。近年来无创机械通气技术用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗已经在临床治疗中达成一种共识，《中国社区心肺康复治疗技术专家共识》[2]亦提出：心肺康复成为改善心肺疾病患者心肺功能，提高活动能力和生活质量的重要手段。我院自2016年1月起将无创—有创—无创序贯机械通气技术结合肺康复应用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗，取得满意的临床效果，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年12月收治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，诊断标准依据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[1]的诊断标准，同时动脉血气分析均符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断，排除心脑血管疾病、呼吸道梗阻、畸形的患者共80例。将80例患者随机分为对照组(38例)和试验组(42例)，对照组中男性24例，女性14例，平均年龄68岁；试验组中男性26例，女性16例，平均年龄69岁。两组患者的年龄、性别、身高、体重、平均病程等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组均给予低流量吸氧、抗感染、解痉平喘、化痰、呼吸兴奋剂等常规治疗，均依据患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)适时应用机械通气。

1.2.1 对照组在常规治疗基础上当GCS评分<8分时，行气管插管进行有创机械通气，模式选用SIMV通气模式，依据血气分析调整呼吸机参数使SPO2>90%、PaO2>60mmHg，当GCS≥8分时吸痰后拔出气管插管，指导患者进行8次/分钟的深呼吸锻炼2分钟并做好解释工作，然后连接无创通气机行双水平气道正压无创机械通气。取半卧位，固定口鼻面罩，模式采用S/T，呼吸频率取12～20bpm,吸气相压力(IPAP)控制在10～20cmH2O,呼气相压力(EPAP)控制在4～8cmH2O,调节吸入氧浓度(Pio2)，维持使SPO2>90%、PaO2>60mmHg,逐步下调IPAP、EPAP、Pio2,当下调至最低值且GCS评分≥12分时，停用无创通气，继续低流量吸氧。

1.2.2 试验组在常规治疗基础上，当GCS评分<12分时即行双水平气道正压无创机械通气，上机前指导患者进行8次/分钟的深呼吸锻炼2分钟并做好解释工作，然后连接无创通气机行双水平气道正压无创机械通气。取半卧位，固定口鼻面罩，模式采用S/T，呼吸频率取12～20bpm,吸气相压力(IPAP)控制在10～20cmH2O,呼气相压力(EPAP)控制在4～8cmH2O,调节吸入氧浓度(Pio2)使SPO2>90%，PaO2>60mmHg。IPAP与EPAP达最大值仍不能满足SPO2>90%或PaO2>60mmHg时，或GCS评分<8分时，行气管插管进行有创机械通气，依据血气分析调整呼吸机参数，使SPO2>90%，PaO2>60mmHg。当GCS≥8分时吸痰后拔出气管插管，换用有创机械通气前的无创通气模式及参数维持，使SPO2>90%、PaO2>60mmHg,逐步下调IPAP、EPAP、Pio2,当下调至最低值且GCS评分≥12分时，停用无创通气，继续低流量吸氧。

1.2.3 心肺康复方法：在患者停用无创呼吸机到出院前期间，在医护人员指导下进行心肺康复训练，具体方法为：①呼吸肌训练：包括增强吸气肌训练和增强腹肌肌力训练，5分钟/次，2～3次/天；②缩唇呼吸；③缓慢呼吸；④有效咳嗽；2分钟/次，间隔2小时训练1次；⑤物理因子治疗：包括超声雾化吸入疗法和机械排痰训练。

1.3 观察分析 有创通气时间，总机械通气时间，住院时间、呼吸机相关性损伤(VAP)发生率、死亡率和出院前吸室内空气情况下两组血气分析相关指标。

2.结果

两组相关指标比较，试验组有创机械通气时间、呼吸机相关性肺损伤发生率、死亡率均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，总机械通气时间、住院时间与对照组比无明显差异(P>0.05)，见表1。出院前在吸室内空气情况下试验组血气分析结果明显优于对照组，见表2。

表1 两组相关指标比较

表2 出院前吸室内空气情况下两组血气分析相关指标

3.讨论

COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下[3]。AECOPD患者常因急性炎症使气道分泌物增多和气道痉挛、阻塞，影响肺通气和肺换气，导致二氧化碳潴留与缺氧，出现Ⅱ型呼吸性衰竭。

机械通气治疗是临床上治疗急性呼吸衰竭的一种有效方法，有创机械通气采用气管插管通气方式，虽可快速改善患者通气状态，加强患者呼吸，但是并发症发生率较高，甚至可能会导致患者死亡[4]。无创机械通气不仅能改善气体交换，缓解呼吸窘迫，还能避免气管插管，使有创气道诱发的并发症如气压伤、感染等减少，从而提高疗效[5]。季炎、翟金健[6]研究资料表明，有创-无创序贯机械通气在AECOPD合并Ⅱ呼吸衰竭的治疗效果比单用有创机械通气效果更佳。在临床中机械通气的介入时机与临床预后有关，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者往往有意识改变。GCS评分是临床常用的昏迷评分，本研究通过将GCS评分用于决定AECOPD合并Ⅱ型呼衰患者机械通气的启动时机，对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的患者进行无创-有创-无创序贯机械通气，并在患者停用无创呼吸机到出院前期间，在医护人员指导下进行心肺康复训练治疗。研究结果显示：试验组的总通气时间[(10.1±2.9)天]、住院天数(13.2±2.2)天与对照组相比无统计学意义(P>0.05)，而有创通气时间[(3.2±1.5)天]、呼吸机相关性肺损伤(VAP)的发生率(4.7%)、死亡率(2.4%)均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明无创-有创-无创序贯机械通气结合心肺康复训练的方法，在不增加患者的机械通气时长、住院时长和经济负担的情况下，增加无创机械通气时长，缩短有创通气时长，有利于缓解呼吸肌疲劳，改善患者通气功能，保护正常肺组织，有利于受损肺组织修复，减少肺部损伤发生，且降低了死亡率，提高了治疗效果，增加了医疗安全。心肺康复可增加呼吸肌的肌力、耐力，并改善肺泡侧支通气，将小气道分泌物向大气道引流，有利于清除气道分泌物[2]。研究结果显示：相比较对照组而言，出院前在吸室内空气情况下试验组血气分析相关指标结果明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，表明该方法可有效增加AECOPD合并Ⅱ型呼衰患者的呼吸功能，且有助于慢性肺疾病患者学会自我健康管理。

本研究观察例数相对有限，希望有大规模研究进一步探索无创-有创-无创序贯机械通气结合心肺康复治疗方法在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的应用，为临床干预和康复治疗提供参考。