磁共振评价Dega截骨术治疗小儿发育性髋关节脱位的短期疗效

2019-12-05卑贵光潘诗农

中国临床医学影像杂志 2019年3期

葛微，孟燕，鲁钊，卑贵光，潘诗农

（1.中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁沈阳 110004；2.北部战区总医院（和平院区）放射科，辽宁沈阳 110003）

发育性髋关节脱位（Developmental dysplasia of the hip，DDH）是一种常见的婴幼儿四肢畸形，包括伴有髋关节脱位或半脱位的发育不良及髋关节稳定的髋臼发育不良，常与新生儿髋关节不稳定有关[1-2]。在所有新生儿当中，DDH发病率高达0.1%～0.3%[3]，该病女孩多见[4]，单侧发病多见，多见于左侧髋关节。DDH的治疗方法包括手法复位及切开复位，通常6月以下患儿采用手法复位，手法复位失败及6月以上患儿采用切开复位手术治疗的方法，目前Dega截骨术是临床上常用的DDH的手术治疗方法之一，在治疗方法的选择及疗效判定过程中，早期诊断起着关键作用，MRI检查因其能观察软骨发育情况的特殊优势[5]，逐步应用于DDH的诊断及术前术后评估中。本文主要通过MRI检查对38例DDH患儿行Dega截骨术前及术后3～6月影像学资料进行分析，观察患儿髋臼形态在术后短期内的变化，并分析术后短期疗效与影像学指标和手术年龄的关系。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集2014年1月—2017年1月因DDH在盛京医院小儿骨科接受Dega截骨术患儿的基本资料。具体入选标准如下：排除因其他疾病继发的髋关节脱位，如脑瘫、外伤等；手术方式为Dega截骨术；全部患儿均在Dega截骨术前及术后3～6月分别行髋关节MRI扫描和常规X线骨盆正位平片，共随访到38例患儿（46髋）符合上述标准，其中男5例，女33例；左侧19例，右侧11例，双侧8例。年龄13～72月，平均术前年龄为25.2月。全部脱位髋按术前年龄分为两组，A组：年龄＜2岁（不包括2岁），左侧17髋，右侧7髋，共24髋；B组：年龄≥2岁（包括2岁），左侧10髋，右侧12髋，共22髋。

1.2 影像学测量指标

本文选取Dega截骨术前及术后3～6月的两次检查，所有MRI测量指标及X线骨盆平片测量指标均在电脑上完成，为尽可能降低误差，所有数据均由作者本人和1位放射诊断医生两次测量后取平均值所得。测量38例46髋Dega截骨术前及手术后3～6月骨盆平片上的髋臼指数（AI）、髋臼商（AQ）、MRI上的骨性髋臼指数（BAI）、骨性髋臼商（BAQ）和软骨性髋臼指数（CAI）、软骨性髋臼商（CAQ），AI过大是髋臼发育不良的征象，而AQ是反映髋臼对股骨头覆盖率的指标，AQ过小同样提示髋臼发育不良，各指标测量方法如下：

①AI：两侧Y形软骨中点的连线（H线）与过髋臼中心和髋臼外缘的连线所形成的锐角，即角AOB（图1）。

②AQ：髋臼窝的深度（CD线）与髋臼上下缘距离（AB线）之比，即CD/AB（图2）。

图1 AI：两侧Y形软骨中点的连线（H线）与过髋臼中心和髋臼外缘的连线所形成的锐角。图2 AQ：髋臼窝的深度与髋臼上下缘距离之比，即CD/AB值。Figure 1.AI：The sharp angle is composed of connecting line of the two Y-shaped cartilage midpoints(H-line)and connecting line of acetabulum center and outer edge.Figure 2.AQ：the ratio of the depth of acetabular fossa and distance from acetabular superior edge to acetabular lower edge,namely,CD/AB.

③BAI：MRI冠状位上过股骨头中心的层面，两侧Y形软骨中点水平连线（H线）与Y形软骨中点至骨性髋臼上缘的连线所形成的锐角，即角ACD（图3）。

④CAI：MRI冠状位上过股骨头中心的层面，两侧Y形软骨中点水平连线（H线）与Y形软骨中点至软骨性髋臼上缘的连线所形成的锐角，即角BCD（图3）。

⑤BAQ：MRI冠状位上过股骨头中心的层面，骨性髋臼窝的深度（CD线）与骨性髋臼上下缘的距离（AB线）之比，即CD/AB（图4）。

⑥CAQ：MRI冠状位上过股骨头中心的层面，软骨性髋臼窝的深度（CD线）与软骨性髋臼上下缘的距离（AB线）之比，即CD/AB（图5）。

1.3 统计学方法

所有的患者资料及影像学指标均采用SPSS 17.0进行统计学分析。所有测量指标均表示为，采用配对样本t检验或两个独立样本的t检验，以P值＜0.05表示具有统计学意义。

图3 BAI：MRI冠状位上过股骨头中心的层面，两侧Y形软骨中点水平连线（H线）与Y形软骨中点至骨性髋臼上缘的连线（A线）所形成的锐角；CAI：MRI冠状位上过股骨头中心的层面，H线与Y形软骨中点至软骨性髋臼上缘的连线所形成的锐角，即B线与H线的夹角。图4 BAQ：骨性髋臼窝的深度与骨性髋臼上下缘的距离之比，即CD/AB值。图5 CAQ：软骨性髋臼窝的深度与软骨性髋臼上下缘的距离之比，即CD/AB值。Figure 3.BAI：in layer of femoral head center scanned with coronal MRI.The sharp is angle composed of connecting line of the two Y-shaped cartilage midpoints(H-line)and connecting line from Y-shaped cartilage midpoint to osseous acetabular superior edge(A-line).CAI：in layer of femoral head center scanned with coronal MRI.The sharp angle composed of connecting line of the two Y-shaped cartilage midpoints and connecting line from Y-shaped cartilage midpoint to cartilaginous acetabular superior edge,namely the angle between B-line and H-line.Figure 4.BAQ：the ratio of the depth of osseous acetabular fossa and distance from osseous acetabular superior edge to osseous acetabular lower edge,namely,CD/AB.Figure 5.CAQ：the ratio of the depth of cartilaginous acetabular fossa and distance from cartilaginous acetabular superior edge to cartilaginous acetabular lower edge,namely,CD/AB.

2 结果

脱位髋（n=46）AI、AQ、BAI、CAI、BAQ、CAQ术前及术后比较均具有统计学意义（P＜0.01）（表1）；正常髋（n=12）术前术后AI、AQ、BAI、CAI、BAQ、CAQ的差值分别是2.58±1.88、0.02±0.02、2.25±1.36、1.83±0.72、0.02±0.02、0.03±0.03，其中脱位髋及正常髋术前术后各指标差值比较均具有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表1 脱位髋（n＝6）Dega截骨术前及术后3～6月骨盆平片上的AI、AQ与相应的MRI冠状位BAI、BAQ和CAI、CAQ前后对照分析（）

脱位髋术前术后AI、AQ、BAI、CAI、BAQ、CAQ的差值分别是12.56±4.31、0.08±0.04、12.73±4.55、15.60±5.56、0.07±0.05、0.08±0.05，其中术前术后AI与CAI、BAI与CAI的差值比较具有显著的统计学意义（P＜0.01），AI与BAI差值比较无统计学意义（P＞0.05）（表3～5）。

按年龄分组：A、B两组术前AI、BAI、CAI分别是：A组：37.45±2.85、38.59±3.45、33.48±3.43，B组：31.95±4.47、33.32±5.10、27.95±4.47；术后AI、BAI、CAI分别是：A组：22.52±2.64、23.48±2.69、14.76±1.43，B组：23.00±3.20、24.21±3.97、17.11±2.90。各指标均具有显著的统计学意义（P＜0.01）。术前术后AI、BAI、CAI的差值与年龄呈显著性负相关（表6，图6～8）。

表2 脱位髋（n＝46）与正常髋（n=12）行Dega截骨术前及术后3～6月骨盆平片上的AI、AQ与相应的MRI冠状位BAI、BAQ和CAI、CAQ差值的分析（）

表3 脱位髋（n＝46）Dega截骨术前及术后3～6月骨盆平片上的AI、AQ的差值与相应MRI冠状位BAI、BAQ的差值对照分析（）

表4 脱位髋（n＝46）Dega截骨术前及术后3～6月骨盆平片上的AI、AQ的差值与相应MRI冠状位CAI、CAQ的差值对照分析（）

表5 脱位髋（n＝46）Dega截骨术前及术后3～6月MRI冠状位BAI、BAQ的差值与相应MRI的CAI、CAQ的差值对照分析（）

图6～8 AI、BAI和CAI术前术后差值随年龄（月数）变化趋势。Figure 6～8.The difference of pre-operation AI,BAI,CAI and post-operation AI,BAI,CAI,respectively,as the age(month)increases.

表6 A、B两组术前Dega截骨术前及术后3～6月AI、BAI、CAI对照分析（）

3 讨论

Dega截骨术最早由波兰的Dega医生于1969年提出并应用于脑瘫患儿髋关节脱位的治疗中[6-7]，随后，Grudziaki等[8]于2001年对Dega截骨术进行了详细的描述，Dega截骨术以其手术简单、创伤小的特点逐步应用于治疗DDH，Dega截骨术综合了Salter截骨术及Pemberton截骨术的优点[9-10]，不仅可以改善髋臼前方、外侧的覆盖，也适用于髋臼后侧发育不良的患儿、以改善髋臼后侧的覆盖效果。

目前DDH的影像学检查方法主要有超声、X线、CT及MRI检查等[11-14]。其中，MRI检查可清晰显示关节软骨，且可多平面扫描三维观察股骨头的位置[15-17]，又因其不对人体产生电离辐射，可以在短期内多次重复检查，近年来逐渐广泛应用于DDH的诊断及术前术后评估；同MRI检查相比，X线检查只能显示二维结构，且存在一定的电离辐射，对DDH的治疗效果及术前术后评估存在局限性；同X线检查相比，CT检查虽可对髋臼及股骨头的解剖情况进行三维评价，但CT辐射剂量较高，不推荐短期内多次检查，尤其是儿童及女性患者[18]；超声检查主要用于评价髋关节的稳定性[19-20]，适用于出生到4～5月患儿，然而超声检查结果过于敏感[21]，有时会出现假阳性结果；因此，MRI检查是DDH手术治疗术前评估及术后随访不可或缺的影像学检查。

本文已尽可能降低由人为因素造成的测量误差。通过脱位侧术前及术后各指标比较（表1）以及脱位侧与正常侧术前术后各测量指标差值的比较（表2），发现各指标均具有非常显著性意义（P＜0.01），且脱位侧术前术后各指标差值较大，说明小儿DDH行Dega截骨术治疗后短期内治疗效果显著。本文对术前术后X平片与MRI各相应指标差值进行了对比，实验结果如表3～5所示，本文发现术前术后AI、BAI的差值与CAI的差值相比差异均具有显著性统计学意义，而AI与BAI的差值相比较差异无统计学意义，可以发现MRI测量指标CAI是本研究中评价小儿DDH行Dega截骨术后短期内疗效相对敏感的指标，说明了MRI对小儿DDH术后短期内疗效的评价要明显优于X线及CT检查，术前术后CAI的差值明显大于BAI的差值，同时说明了DDH患儿同心复位后3～6月髋臼的发育首先以软骨发育为主，这一结论与Fisher等[22]和Feeley等[23]的研究一致；虽然Dega截骨术术前及术后AQ、BAQ及CAQ三个指标相比较具有统计学意义，但术前术后AQ、BAQ的差值与CAQ的差值相比均无统计学意义，该实验结果虽能表明Dega截骨术可以改善短期内髋臼的覆盖率，但并不能反映磁共振在评价Dega术后短期内软骨性髋臼覆盖率的优势，可能与本实验样本量及随访时间有关。

表6为按年龄分组的实验结果，本文发现两组术前术后AI、BAI、CAI的值相比均具有显著性统计学意义，术前A组各指标的均值均大于B组、而术后A组各指标的均值均小于B组，通过上述研究可以发现，虽然Dega截骨术治疗小儿DDH按年龄组分组A、B两组术后短期内都得到了很好的手术效果，但A组行Dega截骨术后短期的手术效果要优于B组，说明年龄较小组行Dega截骨术后短期内疗效更好，同时术前术后AI、BAI、CAI的差值与年龄呈显著性负相关（图6～8），更进一步说明了年龄较小的患儿术后AI、BAI、CAI的值改善程度更大。

综上所述，本研究表明：CAI对于DDH患儿术后的评价更敏感，复位后观察CAI的变化情况相对于BAI的变化更能敏感的反映术后短期内髋臼形态的变化，年龄小于2岁组患儿行Dega截骨术后短期内AI变化较大，说明该年龄组患儿短期内髋臼形态的改善相对较好，且年龄较小的患儿行Dega截骨术后短期内AI、BAI及CAI改善程度较大，说明年龄较小患儿行Dega截骨术效果较好。