SPECT/CT融合显像在继发性甲状旁腺功能亢进症中的临床价值

陈正国，刘启榆，吴春燕，陈 娇，何川东

（绵阳市中心医院放射科，四川 绵阳 621000）

继发性甲状旁腺功能亢进症（Secondary hyperparathyroidism，SHPT）已成为慢性肾脏病患者常见的并发症之一，主要表现为骨痛、骨骼畸形、皮肤瘙痒、转移性钙化，严重影响患者生活质量。大部分SHPT通过透析和（或）提供钙离子和维生素D能得到有效治疗，但仍有部分患者出现耐药性而不得不选择甲状旁腺切除术。而术前致病灶的定位是影响手术成功的关键因素。99mTc-MIBI显像被认为是最常用的术前定位方法，然而以功能成像为基础的核素显像相比于以密度差异为基础的解剖成像而言其分辨率低，常难以实现病灶的准确定位，SPECT/CT融合显像有效解决上述问题。本文回顾分析我院收治的38例SHPT的99mTc-MIBI双时相、SPECT/CT融合显像的影像学资料，以了解两者在SHPT中的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2015年10月—2017年12月我院肾病内科收治的38例慢性肾脏病伴发SHPT的患者，通过透析、饮食控制、口服磷结合剂、活性维生素D等药物治疗后仍未能满意控制钙、磷代谢紊乱从而需要手术治疗。所有患者均在我院普外科行甲状旁腺切除术，术前均行99mTc-MIBI双时相显像及SPECT/CT融合显像，38例患者共切除141枚病灶，病理证实甲状旁腺增生135枚，甲状旁腺腺瘤6枚。

99mTc-MIBI由成都欣科医药有限公司提供，放化纯＞95%，静脉注射99mTc-MIBI 555 MBq后，分别于15 min行早期显像，早期显像结束后行SPECT/CT融合显像，2 h行延迟相显像；仪器采用德国西门子公司的Symbia T6型双探头SPECT/CT断层仪，配备低能高分辨率平行孔准直器。核素双时相采集时计数500K，矩阵128×128，放大倍数2.29，能峰140keV，窗宽20%。SPECT/CT融合采集时双探头各旋转180°，6°/帧，15 s/帧，矩阵64×64，放大倍数1.23，CT电压130 kV，电流190 mA，层厚1.25 mm。

1.2 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包进行统计学处理：数据分为两组，核素双时相显像组、SPECT/CT融合显像组，组间分析采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

99mTc-MIBI双时相典型图像：早期相可见颈部及纵隔部位病灶核素摄取程度等于或高于甲状腺组织，延迟相见上述病灶核素摄取程度高于甲状腺组织。SPECT/CT融合显像典型图像：颈部及纵隔部位病灶呈核素摄取增高影，CT相应位置表现软组织密度结节影。

各组临床特征及诊断效能见表1，SPECT/CT融合显像组病灶检出率高于核素双时相显像组，两者统计分析显示差异有统计学意义。致病灶中增生病灶占绝大多数，其次为腺瘤，本文未发现腺癌。

表1 各组临床特征及诊断效能表

图1 99mTc-MIBI双时相显像图。图1a：早期相；图1b：延迟相。小黑箭头为典型图像，大黑箭头为非典型或阴性图像。Figure 1.Double-phase 99mTc-MIBI imaging.Figure 1a：Early-phase.Figure 1b：Delayed-phase.Small black arrows point typical image,large black arrows point atypical or negative image.

图2 钙化图。图2a：核素阴性显像；图2b：SPECT/CT显示钙化灶后修正为阳性显像；图2c：SPECT/CT显像提示环形钙化。白色箭头为钙化灶。Figure 2.Calcification images.Figure 2a：Negative imaging of 99mTc-MIBI scintigraphy.Figure 2b：Calcification revises radionuclide negative imaging as positive.Figure 2c：SPECT/CT fusion image shows circular calcification.The white arrows point calcification.

3 讨论

SHPT主要见于慢性肾功能衰竭（Chronic renal failure，CRF）患者，研究表明5%～25%的慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）患者会进展成严重的SHPT，75%的CKD患者SHPT持续存在，这将导致甲状旁腺细胞形成增生性病变或肿瘤[1]，大多数SHPT患者主要依赖药物治疗，甲状旁腺切除术主要针对药物治疗无效的SHPT患者[2]，然而手术成功治疗SHPT的关键问题是术前如何准确的定位病变腺体[3-4]。本文主要讨论99mTc-MIBI双时相显像与SPECT/CT融合显像在SPHT中的临床价值。

图3 异位甲状腺图。图3a：异位甲状旁腺CT图，白色箭头所指为异位甲状旁腺；图3b：异位甲状旁腺SPECT/CT融合图，白色箭头所指为异位甲状旁腺；图3c：同一患者VR图，黑色箭头为甲状腺，白色小箭头为甲状旁腺，白色大箭头为异位甲状旁腺。Figure 3.Ectopic parathyroid gland images.Figure 3a：CT imaging of ectopic parathyroid gland(white arrow).Figure 3b：SPECT/CT fusion imaging shows ectopic parathyroid gland(white arrow).Figure 3c：VR image of the same patient.The small white arrows point the parathyroid gland and the large white arrows point the ectopic parathyroid gland.

图4 SPECT/CT融合图。图4a：低碘饮食患者图像，大箭头为甲状腺，小箭头为甲状旁腺；图4b：富碘饮食患者图像，大箭头为甲状腺，小箭头为甲状旁腺。Figure4.SPECT/CT fusion imaging.Figure 4a：Patients with iodine deficient diet.The large white arrows point thyroid and small whitearrows point parathyroid gland.Figure 4 b：Patients with iodine rich diet,The large white arrows point thyroid and small white arrows point parathyroid gland.

图5 甲状旁腺病理结果。图5a：图1所示左下甲状旁腺增生（HE染色）；图5b：图2c所示左下甲状旁腺增生（HE染色）；图5c：图3所示异位甲状旁腺增生（HE染色）；图5d：图4b所示右下甲状旁腺增生（HE染色）。Figure5.Microscopic finding of the parathyroid glands.Figure 5a：Left inferior parathyroid hyperplasia is shown in Figure 1(HE).Figure 5 b：Left inferior parathyroid hyperplasia is shown in Figure 2c(HE).Figure 5c：Ectopic parathyroid hyperplasia is shown in Figure 3(HE).Figure 5d：Right inferior parathyroid hyperplasia is shown in Figure 4b(HE).

1989年Coakley等首次报道99mTc-MIBI能被甲状旁腺摄取后，99mTc-MIBI已成为甲状旁腺显像最常用的核素示踪剂，其摄取机制与血流和线粒体有关，进入细胞内定位于线粒体与胞浆中，亢进的甲状旁腺组织摄取99mTc-MIBI主要与其富含线粒体的嗜酸细胞有关[5-7]。99mTc-MIBI核素显像利用99mTc-MIBI能被甲状腺和功能亢进的甲状旁腺同时摄取，但甲状腺洗脱速率较甲状旁腺快，1.5～3 h延迟相亢进的甲状旁腺组织就能清晰显示。典型图像表现为延迟相甲状旁腺病变组织核素滞留较甲状腺高（图1黑色小箭头，图1a为早期相，图1b为延迟相），而延迟相甲状旁腺核素摄取低于甲状腺组织或无核素滞留，则为非典型图像或阴性（图1黑色大箭头）。本文141枚致病灶中，甲状旁腺增生病灶135枚，占所有致病灶的95.74%。相对于原发性甲状旁腺功能亢进症主要由腺瘤引起而言，SHPT绝大多数则由增生所致，而甲状腺与甲状旁腺增生具有相似的核素洗脱率从而导致99mTc-MIBI核素双时相显像出现假阴性而出现漏诊[8-9]。本文135枚增生病灶99mTc-MIBI双时相显像出现19枚假阴性病灶，假阴性病灶的出现除与甲状腺有相似的洗脱率外，还可能与以下几个因素有关：病变组织功能轻度异常、体积小、术前低血钙、PGP、GST-π以及增生是以主细胞还是透明细胞为主的组织病理学等[10-12]，Hayakawa等发现病灶＞276μL则能发现90%的病灶，小于该体积者只能发现13%的病灶[13]，此外仪器的分辨率也是必须考虑的因素，通常认为SPECT最小分辨率为1 cm。本文2例假阴性增生病灶最大直径＜1 cm，然而同样在本文中我们也发现有＜1 cm的阳性病灶（图4b白色小箭头），因此病灶的大小可能不是唯一的因素，病灶组织功能轻度异常可能是假阴性的原因之一，本文假阴性病灶均为增生病灶，而6枚腺瘤病灶均为阳性结果，这也可能是上述因素的佐证。那么如何提高致病灶的检出率呢？有研究显示99mTc-MIBI早期相能够发现更多致病灶[11，14]，然而对本文141枚致病灶核素早期相回顾分析后，我们仍然没有将1例假阴性致病灶修正为阳性结果，同样对早期相核素断层分析我们也得到了同样的结果，笔者曾在原发性甲状旁腺功能亢进症分析中发现核素断层与平面显像两者在检出病灶能力上相同，只是断层图较平面图在病灶显示上更为直观，尤其对于非典型图像[15]。此外核素减影法、正电子显像也被认为是可靠的成像方式[16-18]，然而核素减影法采集程序较为复杂且需两次给药，所以临床使用的较少。PET显像近年来发展迅速，有广阔的应用前景，比如11C-MET、18FFCH正电子显像剂已经应用于甲状旁腺显像，尤其11C-MET显示具有整体良好的敏感性和阳性预测值，然而由于其检查费用较为昂贵，同时国内仍有许多医院尤其是基层医院仍然没有相关配套设备及仪器，此外正电子药物中最常见是18F-FDG，11C-MET使用较少，再加上正电子药物半衰期较短不利于运输，因此PET/CT应用也受到一定限制。还有一种能够提高致病灶的检出方法，就是SPECT/CT。

本研究中核素双时相显像出现19枚假阴性致病灶，而SPECT/CT融合显像则只有6枚，融合显像将单纯核素显像检出致病灶的灵敏度由86.52%提高到95.74%，且两者有统计学差异。因此我们认为SPECT/CT融合显像优于单纯核素显像。随着医学影像仪器的发展，图像融合技术被用于各种疾病的诊断，其中最具代表性的是SPECT/CT、PET/CT、PET/MRI等，它们有效解决了单一成像方法的缺点，实现了多模态影像，传统解剖成像的CT除提供准确解剖定位外还具有常规诊断功能，此外CT还为核素显像提供衰减校正有效提高核素图像质量，从而改善了核素诊断效能，越来越多的文献报道了融合显像对诊断的增益价值[19-22]，相对于核素平面图的1 cm左右的分辨率而言，融合显像则能发现更小的病灶，本文融合显像中我们发现的最小病灶其最大直径为0.6 cm（图4b白色小箭头），此外融合显像也为我们提供了更多病灶内部的形态学信息，这有助于提高诊断准确性，比如致病灶内的钙化，141枚致病灶中发现51枚内部存在钙化，正是由于病灶内的钙化灶，我们修正了部分阴性结果（图2a：核素显像、图2b，2c：白色箭头为钙化灶），钙化形态有点状钙化、环形钙化，其中环形钙化被认为有一定特异性（图2c白色箭头），因此我们认为通过融合显像获得病灶内部形态学信息，可提高SHPT术前定性、定位诊断的准确性，有的文献甚至报道SPECT/CT融合病例能够精确定位占位病变内部的致病灶[23]。异位甲状旁腺在人体内的发生率约为6%～16%，有的文献报道更高[24-25]，加上甲状旁腺体积小、位置隐蔽，这都增加了SHPT要求完整切除所有致病灶为治疗目的的手术难度，因此寻找和定位异位甲状旁腺就显得尤为重要。本文异位甲状旁腺发生率约为3%（4/141），低于相关文献报道，4枚异位甲状旁腺均被发现并被正确定位（图3白色大箭头）。SPECT/CT融合显像能够进行多平面重建（MPR）以及容积重建（VR），MPR通过结合冠状面、矢状面及任意斜面的多方位观察，可清晰显示病灶数目、部位以及病灶与周围组织的毗邻关系；VR图则可直观显示组织器官的空间关系，可以任意旋转观察病灶的全貌，通过对某些体表解剖标志（如胸骨柄等）与病灶位置的相对关系的了解，有助于外科医生制订合理的诊疗计划，如手术入路的选择、手术的方式、范围等。正是由于SPECT/CT融合显像增加的三维信息不仅为核素浓聚病灶提供精确定位，而且也为病灶提供了清晰的毗邻关系，这对异位甲状旁腺的术前定位以及术前计划显得尤为重要（图3c：黑色箭头为甲状腺，白色箭头为甲状旁腺）。

此外在实际工作中我们经常发现低碘饮食患者SPECT/CT融合显像的甲状腺与甲状旁腺不易区分，因此我们排除患者无甲状腺功能亢进症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等甲状腺疾病后，建议进食含碘饮食再行SPECT/CT检查，高碘饮食增加了甲状腺组织与甲状旁腺组织对比度，这也有利于区分或检出致病灶（图4a为低碘饮食，图4b为富碘饮食，白色大箭头为甲状腺，白色小箭头为甲状旁腺）。

综上所述，术前99mTc-MIBI核素SPECT/CT融合显像对SHPT的评估明显优于核素双时相显像，我们认为99mTc-MIBI核素SPECT/CT融合显像是SHPT最为理想的术前检查方法，值得推广。